Joseba Achotegui
Resumen realizado por Jesús Dapena Botero
Emigrar no es una experiencia fácil y en los últimos años para muchos inmigrantes la cosa ha sido cada vez peor, ya que viven procesos que tienen intensos niveles de estrés, que superan la capacidad de adaptación del ser humano, lo que los hace susceptibles del padecer el Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple o Síndrome de Ulises, para hacer alusión al héroe griego de La Odisea homérica, situación clínica que viven los inmigrados en los países de acogida, en el contexto de un mundo globalizado para las transnacionales y endurecido para la recepción de seres humanos foráneos, lo que hace que las condiciones de vida en el nuevo país lleguen a ser peores que antes de la partida.
El grado de estrés es proporcional a la aparición de síntomas psicopatológicos, lo cual requiere la atención de los profesionales de salud mental.
Ulises era un semidios, que tuvo que soportar terribles adversidades y peligros en su largo periplo pero los seres humanos que hoy emigran son demasiado humanos y a veces tiene que vivir peores circunstancias que las que viviera Odiseo. Tienen que enfrentar el miedo, la desesperanza, un poco a la manera de aquel héroe griego que se pasaban sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose en llanto, suspiros y penas, mientra miraba a un océano estéril, como lo expresara Homero en su canto V. Ulises tenía que protegerse de su perseguidor, Polifemo, a quien el héroe decía que no era nadie, ya que nadie le llamaban todos, como lo vemos en el canto IX; ello nos habla de la pérdida de identidad del inmigrante, quien se encuentra marginado de la estructura social, no integrado, no asimilado por la nueva cultura, lo cual constituye una amenaza para su salud mental.
La persona que migra en situaciones extremas se enfrenta a grandes tensiones y duelos, lo cual puede producir una psicopatología muy amplia, que se manifieste en diversos cuadros psiquiátricos.
El estrés constituye todo un desequilibrio entre las demandas ambientales y las capacidades de respuesta del sujeto y el duelo implica toda una reorganización de la personalidad cuando se pierde algo significativo; podría decirse que el duelo es un estrés prolongado e intenso.
Sobre estas premisas, Achotegui estudia:
1. Factores de tensión o estresores.
2. La fenomenología que acompaña a los pacientes que padecen esta situación.
3. El diagnóstico diferencial que debe hacerse.
Entre los estresores están:
a. La soledad, dada la separación de la familia y de los seres queridos, en especial cuando se dejan hijos pequeños y/o padres ancianos y enfermos, que no se pueden incluir en el proyecto migratorio ni tampoco pueden irse a visitar por la tramitología que implica volver al país de acogida. Además de que el paciente piensa que no puede regresar a su mundo con el fracaso a cuestas, una situación que afecta no sólo a los que no tienen papeles, sino a todos aquellos emigrantes que no pueden viajar con su pareja o su familia, cuando todavía no tienen derecho a la reagrupación familiar, que muchas veces se obstaculiza desde el mundo burocrático.
El trabajo en condiciones de explotación, muchas veces agrava estos cuadros, ya que impide tener una buena calidad de vida.
La soledad forzada entonces ocasiona un gran sufrimiento, que se incrementa en las noches, cuando afloran recuerdos, necesidades afectiva y miedos de toda índole, sobre todo en personas que vienen de culturas donde las relaciones familiares son mucho más estrechas, en contextos culturales donde no sólo se dan vínculos con la familia nuclear sino con una familia extensa, con fuertes vínculos de solidaridad, lo cual hace más penoso el vacío afectivo.
b. También se da un duelo ante el fracaso del proyecto migratorio, estado emocional que va cargado de desesperanza y decepción cuando no se logran condiciones mínimas, cuando se sienten lejanas las oportunidades de salir adelante ante las dificultades en los trámites oficiales, ante las problemas que emergen en el mercado laboral, que imponen que la única forma de vinculación para entrar en él sea en condiciones de explotación, después de haber hecho un ingente esfuerzo migratorio, en lo económico, en la asunción de riesgos físicos, que no condujeron a nada mejor y el fracaso en soledad se hace aún peor. Incluso en algunas regiones de África se piensa que quien fracas en la migración ha padecido algún maleficio, lo que hace que a la vuelta de este sujeto a sus comunidades de origen sea mirado con temor, como cargado y portador por una desgracia, que pudiera ser transmitida a otros miembros de su colectividad.
c. La lucha por la supervivencia.
Por la alimentación, ya que muchas veces tienen inconvenientes para conseguir comida, lo que puede conducirlos a la subalimentación y aún a la desnutrición. En general, los inmigrantes se alimentan mal porque envían casi todo el poco dinero que consigue a sus familiares, allá en su país de origen, cosa que, a su vez, da cuenta de su generosidad y de la calidad de sus vínculos. Ello los lleva a comer menos y a buscar alimentos de baja calidad, con muchas grasas saturadas, con dietas hipoproteicas, muchas veces con dietas con mucha menor calidad de nutrientes que las que tenían en sus propios países. Todo este cuadro de mala nutrición puede llevar a síntomas como la fatiga y la cefalea.
La vivienda constituye otro gran problema para los inmigrantes, ya que aún aquellos que lo hacen de una manera regular tiene dificultades para conseguirla, por los prejuicios de los autóctonos, que muchas veces, temen que los extranjeros sean terroristas, cosa que es particularmente más dura para con los magrebíes, los habitantes de la parte más occidental del mundo árabe, que comprende países como Libia, Túnez, Argelia, Marruecos, el Sahara Occidental y Libia.
No es de extrañar encontrar casos en los que se abusa de los inmigrantes al alquilarles viviendas a precios abusivos y con grandes condiciones de hacinamiento, lo que se convierte en otra fuente de estrés y de tensión, ya que se considera que el espacio mínimo para una persona debe ser de unos quince metros cuadrados. Muchos de los inmigrantes van a parar a chapuzas, carras derruidas donde faltan elementos básicos como techos y paredes y algunos van a parar directamente a la calle, al menos, por algún tiempo.
El miedo, que se vincula con los peligros físicos que hubieron de correr en su periplo migratorio, en pateras, yolas, embarcaciones muy ligeras de remo y vela, camiones, las coacciones de las mafias, las redes de prostitución, entre otras muchas amenazas que les toca enfrentar en su acción para el desplazamiento al Primer Mundo. Además está el miedo a la detención y la expulsión del país, ya que el autor nos informa que, en el momento de la publicación del artículo, en España se expulsaba a un inmigrante cada cinco minutos, según datos oficiales.
Ese miedo físico, ante la amenaza de la integridad material tiene efectos muy desestabilizadores, ya que se vive con menos posibilidades de enfrentar la noxa, que cuando ésta es de naturaleza meramente psicológica. Esta situación hace que lo traumático se fije con una mayor viscosidad, aspecto que los neurofisiólogos han tratado de explicar por alteraciones en el sistema límbico, la amígdala, que da lugar a una atrofia del hipocampo, un fenómeno que se detectó en veteranos de la guerra de Vietnam y en personas que han sufrido abusos sexuales en la infancia. También se dan pérdidas de neuronas en la corteza orbitofrontal.
El estrés crónico potencia el condicionamiento del miedo, en lo sensorial y en lo contextual, lo que facilita la respuesta miedosa ante situaciones de estrés futuro, lo que puede generar retroactivaciones retroactivas de situaciones de terror vividas con antelación.
A España, las pateras viajan por la zona del Estrecho de Gibraltar y hacia las islas Canarias. A la entrada al Mediterráneo han muerto cerca de cuatro mil personas, desde que llegara la primera patera en 1994, de tal suerte que dicha región se ha convertido en una verdadera fosa común y los viajes con cada vez más largos, más caros, en peores condiciones para burlar la vigilancia del Servicio de Vigilancia Exterior, algo similar a lo que pasa en El Hueco, cuando los latinoamericanas cruzan el Río Grande para entrar en los Estados Unidos de América, donde han muerto cerca de mil personas por año, a una razón de tres al día.
Ahora una gran mayoría de inmigrantes llegan por otros medios de transporte distintos a las pateras. Otros grupos llegan en grupos organizados, tal vez, demasiado organizados, y son recluidos en pisos y lonjas, siempre bajo amenaza, por la documentación falsa que traen y el ser chantajeados por mafias y contactos en Europa o en los Estados Unidos de América.
El miedo se registra también en los niños de los inmigrantes, cuyos padres no tienen papeles; estos pequeñajos sienten casi pánico cuando sus padres se demoran para volver a casa porque temen que hayan sido deportados por la policía, lo que condenaría a los chiquillos a una situación de desamparo y, lo peor, es que no se trata de simples fantasías en el ámbito del espacio intrasubjetivo sino que dichos pensamientos hacen parte de una realidad objetivable, origen de nuevas situaciones traumáticas.
Pero hay factores que potencian el efecto de estos factores estresantes:
a. La multiplicidad: Ya que no es lo mismo padecer uno de estos factores que varios.
b. La cronicidad, ya que estas tensiones no son asunto de unos días o algunas semanas sino que pueden prolongarse por meses o años, lo que hace que el estrés se vaya acumulando, lo que determina la elección de una mala calidad de vida.
c. La intensidad y preeminencia de los factores estresantes al límite, por un período largo, que se sinergian.
d. La ausencia de sensación de control, ya que el sujeto ignora cómo salirse de la situación traumática, lo que incrementa la ansiedad, que puede transformarse en fenómenos psicosomáticos como la hipertensión arterial.
e. La ausencia de redes de apoyo social, ya que estas personas no existen en el ámbito de lo legal, hace que estas personas no busquen instituciones que les ayuden y mientras más crónico sea el cuadro tampoco se hace este tipo de búsqueda y estos pacientes parecieran vivir más una experiencia de viajeros que de inmigrantes, ya que no se asientan en un lugar sino que viven como constantes aves de paso.
f. Estresores clásicos de la migración como lo son el cambio de lengua, de cultura, de paisaje. que obligan a enfrentarse con una gran cantidad de duelos:
• De la familia y los amigos.
• De la lengua.
• De la cultura.
• De la tierra.
• Del estatus social.
• Del grupo nacional.
Más las angustias y traumas por los riesgos físicos que se corren.
Cuando se vive escondido y en el trabajo clandestino se habla
poco.
g. Aparición del síndrome, con su efecto incapacitante, lo cual es bastante grave ya que se empieza a perder la salud que es para el inmigrante un capital básico.
h. Mala atención por parte del Sistema Sanitario por los siguientes motivos:
La existencia de profesionales prejuiciosos que desconocen al emigrante por racismo y xenofobia y no dan valor a la sintomatología de este grupo humano.
Diagnósticos erróneos que llevan más a pensar en categorías como trastornos depresivos, psicóticos, enfermedad médica, para las que se dan tratamientos inadecuados para la verdadera condición de estos sujetos afectados por la migración, lo cual, a su vez, lleva a costos innecesarios para los servicios de salud.
Este síndrome es un cuadro específico de estrés crónico y múltiple, todo un conjunto de fenómenos que aparecen en emigrantes que están viviendo situaciones extremas, dadas las situaciones límites que deben afrontar, con una gran variedad de manifestaciones psicopatológicas.
Se dan varios tipos de fenómenos tales como:
a. Depresivos dentro de los que habría que contemplar:
Tristeza, acompañada de sentimiento de fracaso, de indefensión, sentimiento que es fácil de percibir en la entrevista con los sujetos que padecen el trastorno.
El llanto, que se manifiesta tanto en hombres como en mujeres, a pesar de que a los varones se les haya educado bajo la premisa de que los hombres no lloran, respuesta fisiológica, que los hombres tratan de disimular con eufemismos. Los musulmanes no suelen llorar porque eso está mal visto en su tradición islámica sino que gimen pero, a veces, el dolor es tan grande que se rompen todos estos tabúes con respecto al llanto.
El sentimiento de culpa se expresa con menor frecuencia aún en las culturas distintas a la occidental, con su cosmovisión de que el ser humano no es el centro del mundo sino un elemento más de contexto de la naturaleza.
Ideas de muerte, aunque no son muy frecuentes en lso inmigrantes, dada la capacidad de lucha que posee y sus deseos de salir a adelante. Los emigrantes tienen niños allende el mar, lo que los llena muchas veces de deseos de vivir pero en adolescentes pueden emerger esas ideaciones de muerte, y dada su mayor impulsividad podrían darse intentos de suicidio, en momentos de gran desesperación.
b. Dentro de los ansiosos se destacaría:
La tensión y el nerviosismo.
Preocupaciones excesivas y recurrentes. Los pacientes pueden describir este fenómeno como si tuvieran una centrífuga en su cabeza, que trabaja todo el día. Se trata de verdadera ideas obsesivas que contribuyen a alteraciones del sueño como el insomnio conciliatorio, que impiden al sujeto y al organismo el descanso y la relajación.
Irritabilidad, que no es un síntoma tan frecuente como los anteriores y es menor en los pacientes provenientes de culturas orientales, quienes son más controlados en la expresión de sus emociones. La irritabilidad suele verse en sujetos menores, en las bandas juveniles, que se ponen bravas como decimos ecuatorianos y colombianos. La noche son duras debido al insomnio, cuando afloran recuerdos, sentimientos de soledad, el aislamiento social, pero podrían darse también ansiedades anticipatorias e insomnio conciliatorio, ello puede desencadenar un incremento de las catecolaminas y los glucorticodes, que den lugar a más estrés, que ocasiona mayor dificultad para dormirse, a lo que pueden sumarse la pésimas condiciones de vivienda, los climas extremos de fío o calor, los ruidos, la mala ventilación, etcétera. Además está el miedo a los robos, a las agresiones, a la policía, a los xenófobos, que podrían ocasionarles heridas y muerte.
c. Estarían también las somatizaciones: fenómeno que se da aún con mayor frecuencia en culturas donde no hay el dualismo cartesiano de la separación de mente y cuerpo, en culturas que no son alexítimicas. Aparecen cefaleas, fatiga, sensaciones osteomusculares, como la fibromialgia, molestias abdominales, torácicas, contracturas musculares, como respuesta al estrés.
La cefalea es muy característica del síndrome, la mayoría son de tipo tensional, asociadas a una sintomatología de corte obsesivo. Las cefaleas son más frontales o en la zona de las sienes y puede estar al servicio de la negación, ya que muchas veces es mejor convertir la ansiedad en dolor físico que pensar en las agobiantes preocupaciones.
Fatiga: Cuando una persona durante mucho tiempo no ve salida a la situación le flaquean las fuerzas, por ello, es un síntoma que suele aparece conforme se va prolongando la estancia en el país extraño.
Las somatizaciones son variables y no radicalmente fijas; el insomnio suele ser el primer síntoma en remitir cuando estas personas entran en tratamiento pero el más rebelde de los síntomas suele ser la cefalea. También el sufrimiento puede llevar a un envejecimiento prematuro.
d. Otros síntomas que aparecen son los confusionales con fallas en la memoria, la atención, con la sensación de estar perdidos, en el tiempo o en el espacio, lo cual puede conllevar estados de desorientación.
Esta sintomatología se asocia con el hecho de tener que esconderse, de hacerse invisibles para no ser detenidos y repatriados; muchos menores que han pasado por varios centros tutelados, dan nombres distintos en cada lugar, y al final ni ellos mismos saben su verdadero nombre. A veces no saben si vienen o van; no saben lo que desean y tienen gran intolerancia a nuevas frustraciones. A veces tienen que fabular situaciones familiares y tienen que decir mentiras a sus parientes cuando se comunican con ellos. Los inmigrantes provenientes de países donde había un gran control social se hacen más paranoides.
Es difícil hacer una psiquiatría transcultural en estos casos por el hecho de que muchas culturas tienen categorías del tiempo distintas; para algunas culturas el tiempo es circular y no lineal, como lo es en Occidente. También las vivencias de despersonalización pueden ser difíciles de evaluar por las distintas representaciones del yo que hay en diferentes ámbitos culturales.
El inmigrante trata de interpretar lo que le acaece desde la perspectiva de la cosmovisión de su cultura. Algunos recurren a explicaciones mágicas; otros están sobrecargados por sentimientos de culpa por haber fallado a su grupo social, al haber rechazado, por ejemplo, una alianza conyugal, o por no haber estado presentes en el momento de la muerte de sus padres.
Otras interpretaciones son de índole político-social.
Hay que tener en cuenta la omnipotencia del pensamiento descrita por Freud, que se vincula con el pensamiento obsesivo y con el maníaco, como respuesta primitiva ante la ansiedad. Ello puede llevar a interpretaciones mágicas pero el terapeuta nunca debe perder de vista la cultura del sujeto para lograr una comprensión empática de la situación.
El cuadro general puede ser oscilatorio, con períodos de mejoría y de recaída, de acuerdo con los cambios que se van dando en el contexto vital del paciente pero lo que sí se precisa es poder hacer un buen diagnóstico diferencial.
Este cuadro nada tiene que ver con los trastornos de estrés agudos, ya que se prolonga en el tiempo; no sería propiamente una simple reacción de duelo; tampoco se trata de un mero trastorno depresivo, ya que brillan por su ausencia rasgos fundamentales para tal diagnóstico como es la ausencia de apatía, de ideas de muerte y de baja autoestima. Tampoco se trata de un cuadro psicótico. Más bien estaría del lado de los trastornos adaptativos y de los trastornos por estrés.
Si bien, el cuadro puede compartir síntomas con los cuadros depresivos, faltan los síntomas básicos de la depresión clásica, que es sobretodo un estado en el que predomina la tristeza y el llanto; aquí pareciera tratarse de una situación de duelo más compleja, más difícil, con un pesar mucho más intenso, más en la línea de la desolación.
La apatía no parece surgir pues, por el contrario, en estos pacientes hay siempre el deseo de salir adelante, quieren hacer cosas, están deseosos de luchar así no vean el camino, no se da entonces el cuadro de pérdida de los intereses que incluye el DSM-IV-TR entre los ítems diagnósticos de la depresión. Tampoco son muy frecuentes las ideas de muerte, al contrario, están cargados de ideas vitales, piensan en sus hijos, en sus familias y, por lo general, mantienen la autoestima; de tratarse de una depresión esta sería bastante atípica. Estas personas se sienten caídas pero no vencidas.
Beiser plantea un trastorno de adaptación en los inmigrantes pero la mayoría de los inmigrantes extracomunitarios del siglo XXI viven una situación mucho más dramática que las de los inmigrantes del siglo XX, descritos por el autor. En la definición de trastornos adaptativos del DSM-IV, el malestar es superior al que se esperaría por la naturaleza de la noxa. En el síndrome del inmigrante en condiciones extremas, vemos que no hay una sola noxa sino una multitud de ellas y su lucha se caracteriza por un fuerte deseo de sobrevivir y de enfrentar el terror; las noxas aquí son de gran intensidad y de otra calidad, de donde podríamos decir que en las personas que padecen el síndrome de Ulises, el malestar es inferior al esperable y podemos comprender que es más normal estar mal en estas circunstancias tan adversas, cuando todo falla alrededor, que ser insensibles a tan desfavorables circunstancias. Los problemas son tremendos y el paciente se los toma como son.
Para estas personas es difícil la adaptación por encontrarse por fuera del sistema, por lo que podríamos pensar que se trata más de un síndrome a-adaptativo.
En relación con el diagnóstico diferencial con el trastorno de estrés postraumático, se piensa que el síndrome de Ulises sobrepasa los criterios de dicho trastorno, ya que éste no se acompaña del sentimiento de soledad, de fracaso, de lucha por la supervivencia. Además de que en el síndrome de estrés postraumático hay apatía y baja autoestima.
En el síndrome de Ulises, los factores estresantes son muy específicos y de gran intensidad; es indispensable que el sujeto que lo padece sea un inmigrante.
Un grave problema es que la psiquiatría no le de el valor suficiente a este tipo de problemática por considerarla un problema de minorías.
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