jueves, 22 de diciembre de 2011

Un psicoanalista a la escucha de un alcohólico

Jesús María Dapena Botero

Pero es el viejo amor
que tiembla, bandoneón,
y busca en un licor que aturda,
la curda que al final
termine la función
corriéndole un telón al corazón.
Un poco de recuerdo y sinsabor
gotea tu rezongo lerdo.
Marea tu licor y arrea
la tropilla de la zurda
al volcar la última curda.
Cátulo Castillo

Buscando el olvido
se dio a la bebida
por un traspaso
como un penitente
J. M. Serrat

Un día cualquiera del verano, espero la llegada de Jacobo, pero éste no acude a la cita.

Ha sido remitido por el Servicio de Salud Mental al de Prevención y Atención a Drogodependencias, de tal forma que ya viene medicado con antidepresivos.

Como previamente se me ha informado, en el estadillo, que el hombre parece bastante deprimido y consternado por el tema de su separación afectiva, llamo por teléfono, para constatar el motivo de su ausencia.

Me responde una voz que parece provenir de ultratumba, con un tono muy bajo, casi apenas audible, que me responde que no fue a la consulta porque poco espera ya de la vida pero agradece mucho la llamada que le he hecho y añade:

- Al menos, alguien, distinto a mi familia, se preocupa por él.

Le pregunto si desea que le dé otra cita.

Me encuentro frente a un silencio pensativo; espero unos minutos y, al final, me dice que sí, que podría darse una nueva oportunidad.

Al día siguiente, llega un hombre acompañado por su familia y como es mi costumbre, me desplazo hasta el pasillo, que hace las veces de sala de espera, e indico a él y sus acompañantes que pueden pasar.

Me comenta que preferiría hacerlo solo.

Le manifiesto que no veo ningún problema.

Sus pasos son lentos y desganados, se ve muy enflaquecido, con el pelo casi cortado al rape, con unas profundas ojeras, con las comisuras de los labios caídas, como la boca de la máscara de la tragedia, con los brazos flojos y el torso encorvado, lo que denota su real abatimiento.

La seriedad de su rostro revela preocupación y sufrimiento, lo que acompasa con ocasionales suspiros profundos y las contracciones del hipo que presenta; sin embargo, no llora; simplemente mira al suelo y al preguntarle acerca de en qué puedo ayudarle, me habla de su desesperanza, de su desgana de vivir, aunque no tiene una ideación suicida activa ni inmediata; dice que va a darse la oportunidad, a ver si podemos hacer algo para auxiliarlo.

Su cuerpo habla y no me cabe duda de estar frente a un caso de depresión aguda, dados los signos de eso, que Vallejo Nájera llamara los gestos hacia abajo; el cuerpo se expresa con la mímica del depresivo. (1) (2)

Atribuye su hipo intenso y frecuente a la anorexia que padece, mientras se disculpa por el síntoma mismo.

Hace tres días, no come absolutamente nada, sólo toma agua, lo que tiene muy preocupada a la familia pero, para nada, él quiere ser ingresado pues ya lo ha estado en varias ocasiones y apenas si ha tenido alguna mejoría transitoria tras las hospitalizaciones.

El motivo de todo este estado es una nueva separación amorosa, de una mujer al que él considera maravillosa, quien que no pudo tolerar más su ingesta alcohólica, acompañada de consumo de cocaína, que lo llevó en los últimos días a presentar una actuación violenta, la cual fue catalogada, en el servicio de urgencias, como psicosis secundaria al alcohol y de ahí su derivación a Salud Mental.

Me habla de la bondad de su última compañera, de quien pienso, que por todas las cualidades que tenga como persona, en la Wirlichheit, en la realidad material, en su discurso, que da cuenta de su Realität, en su realidad psíquica, esta mujer pareciera ser exaltada a la condición de un ser idealizado, víctima de un ser despreciable, dada la gran cantidad de autorreproches que Jacobo se hace, cargado con un inmenso sentimiento de culpabilidad.

Jacobo, como contraparte de ella, se describe a sí mismo, como un ser inmundo, lo que le hace considerar que es absolutamente improbable la posibilidad de cualquier reconciliación, de poder alcanzar una verdadera reparación, tanto de sí mismo como del vínculo con su compañera afectiva.

Este tipo de idealización, nos remite al concepto de Melanie Klein del objeto idealizado, pero aún más al Freud de Psicología de las masas y análisis del yo, cuando el padre del psicoanálisis nos habla del enamoramiento, el cual lleva a una sobrestimación del objeto amado, al que se sobrecarga de excelencias, lo cual viene a falsear el juicio, al hacer fluir hacia él buena parte de la libido narcisista, con un empobrecimiento de la representación del yo del sujeto, máxime cuando se llevan a cuesta sentimientos de culpabilidad. (3)

De esa manera, el objeto amoroso sirve para substituir un ideal del propio yo, que aún no ha sido alcanzado, de tal forma que se ama en virtud de las perfecciones a las que ha aspirado el propio sujeto.

De ese modo, el yo se vuelve cada vez más modesto, a la vez que el objeto se hace más grandioso y valioso a los ojos del enamorado, quien puede someterse entonces aún al mayor de los sacrificios; así podríamos pensar que el objeto ha devorado al yo, el cual, humillado, restringe su propio narcisismo, en perjuicio de sí mismo, cosa que se incrementa en Jacobo, quien ha pasado ahora a ser el protagonista de un amor desdichado e inalcanzable, porque sabe que jamás podrá recuperar el cariño y aprecio de su amada. (4)

Fue un adolescente más o menos normal, quien hizo estudios universitarios, hasta descubrir que su carrera no era lo que él había imaginado, por lo que se colocó en una empresa donde era un obrero calificado, bastante responsable y apreciado por sus jefes.

Sus padres se habían separado y él había perdido el contacto afectivo con el padre hasta poco tiempo antes de que éste muriera, cuando Jacobo era apenas un adulto muy joven.

A los diecinueve años iniciaría una vida de pareja estable con una primera compañera, la cual duraría siete años, pero como ella entraría a hacer una carrera universitaria, bastante exigente, y él, quien trabajaba intensamente durante cinco días intensos y los fines de semana, él los dedicaba al fútbol, al ser un excelente jugador de balompié, en la vida amorosa se fue dando la hiancia de un profundo desencuentro, que culminaría con el hecho de que, un día, ella decidiera marcharse, lo cual generaría, en su esposo, un primer estado depresivo, de tal manera se dedicaría a beber para olvidar, a lo que le mezclaba algunos pases de cocaína, de tal manera que para negar sus estados depresivos, se metería en una fiesta permanente, como si olvidara que la enfermedad y la muerte son las primeras invitadas a ese tipo de celebraciones, aunque, a veces se rompía el encantamiento y sobrevenían la ansiedad o la tristeza, lo que le llevaría a buscar con insistencia a ese amor perdido o a hacer intentos, un tanto bizarros, de suicidio.

El jefe, quien tanto lo ha apreciado, le insistía en que cumpliera con los tratamientos, que procurara dejar de beber, por su salud, ante todo, y para evitar el riesgo de ser echado de su trabajo; pero Jacobo, poco caso le hacía, a este hombre que funcionaba como una especie de yo auxiliar, quien lo invitaba a vivir más en el principio de realidad, que en esa falsa dicha, siempre en busca de un goce permanente, con la ilusión de procurarse una permanente vivencia de satisfacción; de esa manera, nuestro hombre seguía sin parar en su fiesta interminable, hasta que la sanción de la empresa se aplicó y, con ello, se incrementaría el consumo de alcohol y cocaína, como un empuje que ha compulsado a la repetición y le ha ocasionado no sólo su deterioro laboral, sino que llegó a poner en jaque la nueva relación de pareja hasta llevarlo a esta nueva ruptura, que él se siente incapaz de superar.

A mi consulta, ha venido ya medicado por Salud Mental, con venlafaxina y mirtazapina, las cuales apenas viene tomando hace unos tres días, además le han sido indicados topiramato y cianamida cálcica, más un diazepam, que usa desde hace tiempos a la hora de acostarase.

Al terminar la entrevista no tengo la menor duda de que estoy frente a un caso de un episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, lo que no excluye que sí haya funcionamientos de esta naturaleza; pareciera tratarse de un hombre muy sensible a las perdidas amorosas; no hay que olvidar que ha hecho, a lo largo de su vida múltiples estados depresivos, los que ha enfrentado con el recurso de las defensas maníacas, en el sentido que le dan a éstas, Melanie Klein y Donald Winnicott; sin embargo, ello que no implica, necesariamente, que se trate de un trastorno afectivo bipolar, propiamente dicho. (5) (6)

Es clara la fenomenología depresiva, la cual me remite al viejo concepto de melancolía puesto que no es una mera aflicción ante la separación de los amantes.

Las pérdidas amorosas, Jacobo las vive como situaciones catastróficas pero, más que vivir el dolor psíquico y elaborarlo, con salidas reparadoras, acude a las llamadas defensas maníacas, para no caer en la total desesperación, con lo que entra en un verdadero círculo vicioso e infernal, que le impide el desarrollo de una vida factible y al descubrir la dependencia que tiene del objeto amoroso, lo substituye por una substancia, a la que aparentemente controla a su antojo pero que termina dominándolo a él mismo, en un gran intento de negar la dependencia del ser amado, hacia el cual es ambivalente; es toda una tentativa de controlar al objeto, derrotarlo y despreciarlo, en una situación que no es otra cosa que la de un triunfo pírrico, con más daño para el supuesto vencedor que para el objeto al que se dirige toda la hostilidad y voluntad aniquilatoria.

Con esta comprensión psicodinámica, de acuerdo con la coordinación del Servicio, decidí tomarlo en una intervención en crisis de orientación psicoanalítica, en tanto y en cuanto, el paciente se negaba a ser reingresado y me solicitaba que intentáramos un tratamiento distinto.

Hablo entonces con la madre y la hermana, a quienes explico la posibilidad y condiciones del tratamiento, ante lo cual, ambas se comprometen a traerlo, a acompañarlo y cuidarlo permanentemente.

Contábamos con la fortuna del horario de verano. Los horarios del tren me obligaban a esperar una hora, la cual, podía dedicársela diariamente al paciente, para escucharlo y tratar de hacer una psicoterapia de emergencia, en el sentido que le dan a este tipo tratamiento psicoanalítico, Bellak y Small (7), cuya utilidad de caso pretendo demostrar en esta presentación.

Se trata de una de las modalidades de la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, amplio que capítulo que ha sido extensamente estudiado por Franz Alexander, Thomas French, David Malan, Héctor Fiorini y Eduardo Braier. (8) (9) (10) (11)

Al día siguiente, a pesar de la ausencia de deseo y gusto por los alimentos, me cuenta que ha empezado a comer, con lo cual ha mejorado bastante del hipo.

Al tercer día, su facies depresiva empieza a romperse para dar lugar al leve esbozo de una sonrisa agradecida, ante el hecho de que yo me haya ofrecido como continente, en el sentido de Wilfred Bion, en la medida en que me constituyo en alguien que lo escucha e intenta metabolizar su ansiedad, a la vez que cumple con alguna función de sostén e interpretación, como diría ese otro gran analista que es Donald Winnicott. (12) (13)

Mi función interpretativa se limita a algunos señalamientos de sus defensas maníacas anteriores, que no han dado lugar a una verdadera reparación del objeto de su amor, ni del vínculo con éste, por tener que usar el alcohol y la cocaína para meterse en esa fiesta maníaca, negadora de la propia realidad de su depresión, lo que termina por dañar aún más sus relaciones intersubjetivas, a las personas mismas que conviven con él, y a su vida laboral, ante lo cual no tiene sentido darse golpes de pecho, movido por el sentimiento de culpabilidad, ya que ello no hace otra cosa que dañarlo aún más, mientras que, de que de lo que se trata, es de poder asumir su responsabilidad ante lo que ha sido su conducta auto y alodestructiva para ver si es posible reparar esos objetos y vínculos dañados.

Y, sin ilusionarlo totalmente, como aún conserva algún vínculo con su última compañera, quien lo llama para saber cómo se encuentra y acompañarlo desde la distancia, le muestro que si hay un real cambio en su posición subjetiva, que se confirme con auténticas acciones reparadoras, quizás sea posible revivir ese amor perdido que tanto lamenta.

En unas pocas semanas, me habla de que se ha sorprendido con una recuperación de su sentido del humor, a pesar de que con alguna frecuencia aún, mantiene la sensación de que tiene la mente en blanco, como si se sintiese saturado con su situación, ya que la separación de los amantes, lo ha obligado a volver a vivir con su madre y su hermana, cosa que si bien agradece, él siente como una regresión, como una marcha atrás en su proyecto existencial.

Todavía, a pesar del diazepam, que toma desde hace años, persiste el sueño interrumpido y, así mismo, estados de ánimo oscilantes.

No acepta el ofrecimiento de que haga uso de la Unidad de Día y, con esta mejoría, me voy a vacaciones, durante unas tres semanas, en las que tiene entrevistas con su psicóloga del Servicio.

Cuando vuelvo de vacaciones, está muchísimo más animado pues ha restablecido un diálogo más personal y profundo con su última pareja; durante mi ausencia, salieron por primera vez juntos desde la separación; motu proprio, suspendió el uso diario del diazepam, el cual sólo utiliza de una manera puntual, cuando se siente muy ansioso; además, también de cuenta propia ha empezado a disminuir el topiramato.

Intervengo, entonces, en el sentido de que no vaya a suspender los antidepresivos, sin hacerlo de común acuerdo conmigo y, de una forma gradual, no antes de diciembre o enero próximos.

Cada vez, siente mayores deseos de volver al ámbito laboral, para brindar mayor seguridad a su pareja y a la familia de ésta, como muestra de un auténtico movimiento reparador de parte de Jacobo.

Entonces empiezo a verlo día de por medio, mientras va intentando resolver las ansiedades que le promueve la reanudación del vínculo con su compañera, quien aún se muestra insegura de su real recuperación.

En ese momento, le señalo que ese es su gran reto, no sólo en relación con los otros sino consigo mismo, ya que es lógico que su compañera sienta desconfianza de él, dada la conducta que siempre mostró, que se reiteraba con un “eterna repetición de lo mismo”.

El poder romper con esta tendencia repetitiva es lo que dará cuenta, en la realidad fáctica, de su verdadera capacidad de reparación y, para pensar esto, me sustento en el clásico concepto de Melanie Klein, el cual alude a la toma de conciencia de que desde fantasías omnipotentes, de control, triunfo y desprecio se hayan destruido objetos y vínculos, sentimiento depresivo, no melancólico, desde el cual se generan deseos de restaurarlos y recrearlos para poder recuperarlos, tanto en el mundo interno como en el externo, de de tal manera que se alcance una mayor armonía, lo cual puede acrecentar la confianza en la capacidad del sujeto para restaurar lo dañado y conservarlo, en calidad de objeto bueno, no idealizado, lo que a su vez contribuye a soportar las privaciones, sin que lo abrume el odio. (14)

Trabajamos dos semanas con el esquema de día de por medio y luego, empezamos a vernos cada siete días.

Ha emprendido, por su propia cuenta, la tarea de enviar currículum a varios sitios; se ha contactado con su antiguo jefe, quien lo ha recibido con los brazos abiertos y le ha prometido ayudarle con la búsqueda de empleo, aunque, es obvio, que tendrá que tener paciencia, máxime ante la crisis económica en la que se ha precipitado el mundo occidental.

Pero el que espera, desespera, dice la voz popular, y la expectación se torna agobiante; poder trabajar, sería algo que le daría posibilidades de adquirir una mayor autonomía, de rehacer la convivencia con su pareja.

Estos ideales empiezan a constituirse como un elemento fundamental de su ideal del yo, si lo entendemos como lo definiera la célebre psicoanalista francesa, Françoise Dolto, como un sistema ético de valores, que permite la canalización de las pulsiones en iniciativas creadoras, válidas en sociedad y reconocidas por otros: las sublimaciones. (15)

Pero aunque es consciente de que la crisis personal, desencadenada por la primera ruptura amorosa, fue la causante de su deterioro subjetivo y socio-laboral, al no hacer caso de todo un coro que le decía que parara su ingesta alcohólica, ahora se encuentra con una debacle en la economía política, la cual dificulta su inserción laboral y enlentece su progreso.

Nos enfrentamos entonces a una nueva forma de malestar en la cultura. (16)

Desde mi contratransferencia, temo una posible recaída ante la frustración de un proyecto identificatorio diferente, ante las imposibilidades que la sociedad ofrece para una rehabilitación fáctica en el campo laboral, cuando el paro se extiende por el mundo como un jinete apocalíptico.

Entonces, resuena en mi interior la denuncia que, hacia el final del milenio, hiciera Armando Bauleo, en su capítulo sobre el futuro y la prevención, cuando señalaba, con su pluma, que la configuración social de entonces ofrecía un restringido cuadro de oportunidades laborales a la mayoría de los jóvenes, de tal forma que, ante ellos, lo que se advierte es el fracaso, el vacío, el borrón, que viene ocupar el lugar del porvenir, en el macro-contexto de la realidad, en el interjuego entre la realidad subjetiva y la realidad social misma.

De ahí el riesgo de que la drogodependencia y las patologías relacionadas con el alcohol se conviertan en nuevos titanes mortíferos, en el intento de los sujetos de reubicar las cosas y meterse en un mundo posible, ante la oferta de paraísos artificiales, si la perspectiva es un futuro aterrador o una ausencia de éste.

Ante esa amenaza, la gente puede echar mano de la propuesta hedonista:

Comamos y bebamos que mañana moriremos (17)

Por ello, Armando Bauleo plantea que la causalidad de las drogodependencias, no se encuentra sólo en el pasado – como podría pensar el psicoanalista más clásico y ortodoxo – sino también en la prospectiva de la oferta social, la cual muchas veces resulta demasiado anodina, inespecífica, que aporta poco, tanto al proyecto existencial como al identificatorio del sujeto, el cual queda desprovisto de ilusiones, que le sirvan de motor en la vida, lo cual, muchas veces, lleva a la persona a introvertirse, en un repliegue narcisista, con una vuelta de la agresión sobre sí mismo.

He ahí, la dificultad para plantear modelos de prevención en Salud Mental para este tipo de patologías, lo mismo que modelos terapéuticos, lo cual habría que seguirlo investigando en el caso por caso, sin desalentarnos porque los tratamientos sean imperfectos, en tanto y en cuanto seamos conscientes de los temores de nuestros pacientes de marchar hacia la nada, hacia la vacuidad de la vida. (18)

¿Cómo ayudar a Jacobo a lanzarse en un proyecto vital y no defraudarlo en su demanda, cuando tras su última borrachera, viene a decirme, como en el tango,

¿no ves que vengo de un país
que está de olvido, siempre gris,
tras el alcohol?… (19)?

Es difícil la terapia cuando el paciente, por todas estas circunstancias, deviene impaciente, en el espacio de un mundo compartido entre el terapeuta y su paciente, de tal forma que estamos sujetos, tanto el uno como el otro, a las preocupaciones y miedos con los que nos sobrecarga el entorno, como bien lo mostraran Puget y Wender. (20)

Tal vez, Jacobo y yo, ambos indignados, tengamos que procurar hacer algo nuevo y distinto, que no tenga los efectos deletéreos de la melancolía y el alcohol.

Ese es el problema que tenemos entre manos, ver que podríamos hacer cómo podríamos ser más creativos y encontrar que hacer con ese sentimiento que surge entre nosotros, el de indignación.

Notas:
1) Sisto, C.J.G. Clínica de la depresión. http://www.herreros.com.ar/melanco/sisto.htm
2) Toro Greiffenstein, R, Yepes, L.E. y J.E. Tellez. Psiquiatría en Fundamentos de Medicina. Corporación para Ivestigaciones Biológicas, CIB, 4ª. edición, Medellín, 2004, p. 14.
3) Tuanalista.com Idealización. http://www.tuanalista.com/Diccionario-Psicoanalisis/5634/Idealizacion.htm
4) Freud, S. Psicología de las masas y análisis del yo en Obras Completas (t. XVIII). Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, pp. 105-107.
5) Segal, H. Introducción a la obra de Melanie Klein en Melanie Klein. Obras Completas. Paidós, Buenos Aires, 1974, pp. 85-93.
6) Winnicott, D. La defensa maníaca. http://www.tuanalista.com/Donald-Winnicott/8453/La-defensa-maniaca-1935.htm
7) Bellak, L. y L. Small. Psicoterapia breve y de emergencia. Editorial Pax, México, 1977, 381 pp.
8) Wolberg, L.R. Psicoterapia breve. Gredos, Madrid, 1969, 350 pp.
9) Malan, D.H. A study of brief psychotherapy. Tavistock Publications, London, 1963, 313 pp.
10) Fiorini, H. Teoría y técnica de las psicoterapias. Nueva Visión, Buenos Aires, 1973, 219 pp.
11) Braier, E. A. Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica. Nueva Visión, Buenos Aires, 1984
12) Bion, W.R. Elementos de psicoanálisis. Ediciones Hormé. Buenos Aires, 1966, pp. 25-26.
13) Winnicott, D. Sostén e interpretación. Fragmento de un análisis. Paidós, Buenos Aires, 1992, 264 pp.
14) Segal, H. Introducción a la obra de Melanie Klein en Melanie Klein. Obras Completas. Paidós, Buenos Aires, 1974, pp. 95-105.
15) Dolto, F. El caso Dominique. 2ª ed. Siglo Veintiuno Editores, México, 1976, pp. 223-242
16) Freud, S. El malestar en la cultura en Obras Completas (t.XXI). Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, pp. 57-140.
17) San Pablo, 1 Cor. 1%:32
18) Bauleo, A. Psicoanálisis y grupalidad. Reflexiones acerca de los nuevos objetos del psicoanálisis.Paidós, Buenos Aires, 1997, pp. 185-195
19) Castillo, C. La última curda. http://www.youtube.com/watch?v=9aVRy-uAWEY
20) Puget, J. y L. Wender, L. Analista y paciente en mundos superpuestos. Psicoanálisis. 4(3): .1982

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