miércoles, 21 de marzo de 2012

Fobias

Jesús María Dapena Botero (Desde Vigo, España. Especial para ARGENPRESS CULTURAL)

Lucy van Pelt: ¿Qué haces aquí?
Linus van Pelt: De alguna manera estoy triste Se me llena la vida de temor y ansiedad. La única cosa que me protege es mi frazadita…Necesito ayuda…
Lucy: Creo que lo mejor es tratar de señalar tus temores… Si encontramos que es lo que temes, podremos nombrarlo. ¿Le temes a la responsabilidad? Si es así; tienes hipengiofobia
Linus: No creo que sea eso.
Lucy: ¿En relación con los gatos? Si te dan miedo los gatos es ailurofobia
Linus: Bueno, podría ser… pero no estoy seguro.
Lucy: ¿Temes a las escaleras? En ese caso tendrías climacofobia. ¿Quizá tienes talasofobia? Es el miedo a los océanos. O gefirofobia; es el miedo a cruzar puentes. O quizás tengas pantofobia. ¿Crees que tienes pantofobia?
Linus: ¿Qué es la pantofobia?
Lucy: Es tenerle miedo a todo
Linus: ¡Eso es!

Charles M. Schulz

Sin lugar a dudas, Lucy van Pelt, el personaje de los tebeos de Schulz tiene razón, cuando dice a su hermanito, mientras acuden al juego de mimicry, de imitación, del ejercicio psiquiátrico, cuando le indica:

Creo que lo mejor es tratar de señalar tus temores… Si encontramos que es lo que temes, podremos nombrarlo.

Pero, para el caso de una clase de psicopatología psicoanalítica, no nos bastan estas definiciones etimológicas, las cuales, por lo demás son un bello ejercicio ni siquiera quedarnos en las categorizaciones ateóricas de las clasificaciones de enfermedades mentales como el DSM-IV TR, que eleva dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad, en la subcategoría de trastornos a la agorafobia, a las fobias específicas y las sociales más o menos de la misma manera que lo hace la CIE-10. (1) (2)

Tanto psiquiatras y demás trabajadores de salud mental tenemos estas categorías pero, sin juicios de valor, en una competencia por cual punto de vista pueda ser mejor o peor, los psicoanalistas vemos esos mismos hechos de la realidad material pero lo hacemos desde un vértice, desde un punto de vista distinto y desde ese ángulo no nos basta quedarnos en la descripción fenomenológica puesto que queremos ir a la verdad subjetiva, al posicionamiento ante el goce, que en cada fóbico en singular hay detrás del síntoma que el sujeto padece.

Ya el Freud de los orígenes del psicoanálisis, el de la correspondencia con Wilhelm Fliess, entre 1892 y 1899, el llamado Freud preanalítico, se interesaba por descubrir la etiología y la teoría de las grandes neurosis, lo que llevaría a plantearse más específicamente problemas como el de la arquitectura de la histeria, que apuntaban a un enfoque psicopatológico distinto. (3) (4)

De ahí el sentido de una psicopatología psicoanalítica.

Ya, en 1891, el padre del psicoanálisis nos hablaba del gran papel que desempeñaban las fobias en la sintomatología de las neurosis, como parte de las representaciones penosas contrastantes, que se teje el sujeto humano, como sucede en aquellos que fantasean que tienen designios, lo cual genera expectativas de que algo puede sucederle a la persona, lo cual puede tener todo un desenlace, lo cual no deja de hacer sufrir de una gran incertidumbre pero el sujeto, para defenderse de ello lo sofoca e inhibe, para alimentar una autoconsciencia vigorosa de salud, de tal manera que las excluye del discurso, de la cadena asociativa de representaciones mentales, hasta esconderlas a tal punto que no resulten evidentes, si la instalación de un cuadro neurótico no vuelve a sacarlas a la luz, cuando de alguna manera fracase el yo de la conciencia para dar lugar al retorno de lo inconsciente, de lo reprimido. Si no ¿de qué otra cosa nos está hablando ese primer Freud? Entonces esos temores se muestran en los llamados estados nerviosos de entonces, nuestros trastornos mentales de ahora. (5)

Ya, desde entonces, Freud, contraviene la teoría hereditaria de Jean-Martin Charcot para los ataques histéricos, los vértigos y las agorafobias, para postular como factor patógeno fundamental de estas últimas a anormalidades de la vida sexual, cuando el padre del psicoanálisis era un fiel creyente de su neurótica, que le hablaba de abusos sexuales, cuando aún no se aventuraba el médico vienés por los terrenos de la teoría fantasmática en la etiología de las neurosis. (6)

La palabra fobia, Freud la ha tomado de la tradición médica, proveniente, al decir de Elisabeth Roudinesco y Michel Plon, de la noche de los tiempos, del hondo pozo del pasado, de la mitología griega, cuando los helenos divinizaran a Fobos, un dios que los guerreros honraban antes de partir para la batalla, una verdadera personificación del temor y el horror, quien según la Ilíada, pone en fuga al belicoso más resistente, un dios inflexible, indescriptible, para provocar la estampida de los hombres, de tal suerte que el soldado identificado con el dios pudiera amedrantar de tal modo al enemigo. (7) (8)

Pero, la fobia como concepto científico y clínico, apenas vendría a alcanzar estatus en la psiquiatría del siglo XIX, en la que quedaría constituida como una verdadera entidad nosográfica, para ser convertida en una de las formas de neurosis, sin que por ello, la noción dejara de prestarse a confusiones.

Freud la vinculaba con la histeria. Ya en su correspondencia con Fliess, en su Manuscrito K, de enero de 1896, al empezar a vislumbrar las neuropsicosis de defensa, donde se veían operar mecanismos defensivos frente a la angustia, hablaría de una histeria de terror, cuyo síntoma primario era la exteriorización del horror, mientras se tenían lagunas psíquicas del episodio, lo cual consideraba como un avasallamiento del yo sujeto por el miedo, situación desencadenada a partir de recuerdos que se retroactivaban retroactivamente, valga la redundancia, lo cual ocasionaba la formación de síntomas y el estallido de ruidosos ataques, en un momento en el que la represión deja de operar y la representación, excluida de la conciencia vuelve con toda la violencia al escenario de su exclusión, de una manera hiperintensa, como si fuera una representación que estuviera en la frontera de lo preconsciente, en un punto intermedio entre el yo de la consciencia y un fragmento claro de un recuerdo o una fantasía traumáticos. (9)

Las fobias, para Freud, quedaban más cerca de la neuropsicosis de defensa que de las actuales, aunque tenía un vínculo bastante cercano con la neurosis de angustia, como si cabalgara entre la neurosis de ansiedad, la histeria y las neurosis obsesivas, de ahí que esa histeria de terror, se atemperara con el concepto de histeria de angustia, en la cual este último substantivo denominaría el afecto que acompaña, como fenómeno principal a ese tipo particular de histeria, que tiene cosas en común con la de conversión, sólo que la energía no fluye hacia el cuerpo sino que se liga con objetos del mundo exterior, que más adelante se denominarían los objetos fobígenos, como queda bien señalado en una nota en el trabajo de Freud sobre la psicoterapia de la histeria. (10)

Para el médico vienés, el mecanismo por el que se daban las fobias, la manera como se daba la formación de síntoma, como solución de compromiso entre el conflicto, la angustia y las defensas del sujeto ante ellos, continuaba siendo un punto oscuro, cuando el padre del psicoanálisis se propone hacer una crítica a las neurosis de angustia pues le pareciera al investigador que la angustia de las fobias obedece a otras condiciones para presentarse, ya que su ensamblaje es más complejo que los simples ataques de angustia, en tanto y en cuanto, no es una ansiedad libremente flotante, sin objeto, sino que se liga a objetos, perceptos o representaciones mentales en el caso de los fóbicos pero Freud no encuentra claro cómo es el vínculo de esos procesos con la teoría de la neurosis de angustia, propiamente dicha, pero lo que si le sospecha el médico de Viena es que las fobias están unidas a alguna anomalía de la vida sexual, a pesar de toda la oscuridad y lo enigmático que le resultan tales síntomas, por allá, en 1895.

Pero, para el padre del psicoanálisis, las fobias, como neuropsicosis de defensa, si bien unas veces estaban más del lado de la histeria, como las llamadas fobias traumáticas, en otras ocasiones estaban más cerca de las neurosis obsesivas, así hubiera algunas que le pareciesen fobias puras, como en el caso de las agorafobias, temor a los espacios exteriores. Así, habría unas fobias que pertenecen a las neurosis obsesivas, otras que serían histeria de angustia y otras que pertenecerían a la neurosis de angustia, para avanzar más en el estudio de esta psicopatología, Freud tendría que vérselas con Herbert Graf, el famoso Juanito, y Serguei Pankejeff, el renombrado hombre de los lobos, presentado como un caso de neurosis obsesiva pero que para algunos se considera el primer caso de personalidad limítrofe, sobre todo cuando después del análisis con el padre del psicoanálisis, tuvo un episodio de una dismorfobia delirante, que pudo resolverse en la psicosis de transferencia que desarrolló ante Ruth MacBrunswick, su segunda analista, por lo cual alguno de los discípulos de Melanie Klein, distinguía entre las buenas y malas neurosis, podríamos decir las buenas y malas fobias, de acuerdo con las características de ansiedad que se vehiculan en las fantasías de castración de cada uno de estos pacientes. (11) (12) (13)


El seguidor de Melanie Klein mostraba como la angustia de castración de Juanito, lo llevaba a la fobia a los caballos, a una hipofobia, en la que los equinos, podía morderlo y arrancarle un dedo, en un desplazamiento de abajo a arriba del pene, en un acto que sería de sólo una parte del cuerpo, mientras el miedo a los lobos, la lupofobia de Serguei Pankejeff, era un miedo a ser devorado y aniquilado por el lobo, a través de una metonimia, donde se perdía el todo por la parte.

Ésto nos lleva a constatar que las fobias, más que trastornos en sí mismos, son síntomas que pueden aparecer tanto en estructuras neuróticas, como psicóticas.

Conocí a un hombre cuyos síntomas fóbicos comenzaron con una pesadilla entre los tres y los cuatro años, de la que despertó con la sensación de que una bruja estaba en su alcoba, cosa que se calmó con el hecho de que los padres lo invitaran al colecho, el cual se perpetuó durante muchos años, ya que emergió una fobia a la oscuridad, que no cedía de ninguna manera, a pesar de los manejos conductuales que intuitivamente hacía la familia. La entrada al colegio resultó sumamente problemática por las intensas ansiedades de separación con respecto de la madre, con lo que se fue estructurando una fobia escolar, que se sumó a la anterior y luego aparecieron temores de ser contagiado de una lepra, mientras la adaptación al colegio resultaba cada vez más problemática, así lo obligaran a cumplir con del deber de asistir a él, lo que determinó que en la adolescencia, sus padres consultaran con un psicoanalista, quien se dedicó a trabajar el vínculo simbiótico con la madre, según los criterios aportados por Margaret Mahler, con la grata sorpresa del muchacho que los miedos iban desapareciendo con el hecho simplemente de conversar con su doctor, lo que determinó su vocación y es hoy un profesional que ha demostrado su valentía frente a varias circunstancias de la vida, en las que la adversidad ha mostrado todo su rigor, como un ejemplo paradigmático de que valiente no es el que no siente miedo, sino que sintiéndolo lo enfrenta con prudencia y cuidado, a diferencia del arrogante que niega el miedo y se lanza en las más osadas aventuras.

Casi podría decirse que esta persona padecía de una suerte de pantofobia, como la que se autodiagnosticara Linus van Pelt, siempre ligado a su frazadita, como un objeto transicional protector, el cual, en una terapia conductual, su hermana Lucy le arrebata, con lo que desencadena un terror sin nombre, una ansiedad de desintegración, que bien nos habla de las fobias como síntomas que evitan el desencadenamiento de la psicosis.

Nunca sabremos los psicodinamismos que condujeran a Julie Weber, una fotofóbica, gravemente enferma, que protagonizaría una interesante novela La luz naciente de Annemarie von Putkammer, publicada en 1809, basada en las correspondencia de la enferma, sus familiares y médicos tratantes y sirviera para un profundo estudio fenomenológico, de F. von Gebsattel, en la línea de los trabajos de Pierre Janet, que bien vale la pena leer para quien se deleite con las filigranas de la clínica pero se aventuraría uno a pensar si no se trataba de otro caso de psicosis latente, dado la pérdida de conexión con la realidad que se diera en esta mujer, recluida en un rincón de su casa durante largo tiempo, víctima de un enajenamiento lleno de angustia. (14)

Asimismo, no deja de resultar interesante el caso de otra paciente sobre las que nos habla, la discípula amada de Melanie Klein, Hanna Segal, para ilustrar los mecanismos esquizoides que subyacen a una fobia, sobre una mujer cuarentona, con grandes dificultades desde la infancia, en particular, en relación con la alimentación, quien presentaba fenómenos de despersonalización y desrrealización, una gran inhibición en el campo laboral, con síntomas histéricos e hipocondríacos, que la habían llevado a múltiples intervenciones quirúrgicas, fobia a las multitudes y a los alimentos, lo que le hacía imposible entrar a restaurantes, donde se convocaban sus dos grandes temores, el que tenía a la gente y al acto de comer, mujer que, en apariencia tenía una fachada neurótica pero que veinte años después, en una reflexión conjunta de su analista, con David Rosenfeld y la esposa de éste, Estela Mordo de Rosenfeld, pensaron que más bien se trataba de un verdadero caso de organización borderline, en ese filo de la navaja entre la psicosis y la neurosis que la hacía caminar siempre por la cuerda floja, pero que al parecer gracias a la intervención de Hanna Segal logró una estabilización importante. (15) (16)

Pero más que adentrarnos en estos casos complejos, prefiero volver al Freud, quien pensara las fobias como histerias de angustia, de acuerdo a un concepto creado, por el padre del psicoanálisis para contribuir a los estudios sobre la angustia de Wilhelm Stekel, quien insistía en el papel fundamental de la sexualidad en la constitución de los núcleos fóbicos, lo que llevaría a Freud, quien siempre procuraba presentar un caso clínico amplio, para ilustrar algún aspecto de su teoría, para corroborar en el caso del pequeño Hans, Herbert Graf, la tesis de la importancia de una teoría sexual, en el caso de una fobia, en un niño de cinco años, a la manera que lo había hecho con el caso Dora (Ida Bauer), para sustentar su teoría de la interpretación de los sueños. (17) (18) (19)

Ahí, en el caso de Juanito, Freud nos hablara de la posición de las fobias dentro del sistema neurosis, indeterminada hasta ese momento, donde las considera como meros síndromes que pueden pertenecer a distintos tipos de neurosis, por lo que aún era preciso adjudicarles el valor dentro de procesos patológicos particulares. El caso de Herbert Graf, Freud lo consideraba más del tipo común de las llamadas histerias de angustis, ya que la libido, en tales casos, más que gracias a la represión mudarse en síntoma somático, como sucede en la histeria de conversión, se manifiesta como angustia. (20)

Las fobias adquirirían una mayor identidad clínica después de que Anna Freud las incluyera como neurosis de transferencia propiamente dichas, que remiten al temor inmotivado, en apariencia, frente a un objeto, un ser vivo o una situación, que en la realidad material no ofrece ningún peligro real, definición dada por Roudinesco y Plon, que no dista mucho de la fobia específica, antes denominada fobia simple del DSM IV, que nos dice: Temor acusado y persistente, excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos, que provocan una respuesta inmediata de ansiedad, una crisis de angustia situacional ante una circunstancia determinada y lleva a comportamientos evitativos que interfieren con las rutinas normales, las relaciones laborales, académicas o sociales y producen un malestar significativo. (21) (22)

El famoso psicopatólogo, psiquiatra y psicoanalista Norman Cameron, quien trabajara en la Universidad de Winsconsin nos habla de las reacciones fóbicas como temores específicos, que suelen ir acompañados de ataques de ansiedad que se cristalizan en un objeto externo o en una situación determinada, que el sujeto tiende a evitar, tanto como sea posible, para eludir un estado intolerable de ansiedad, así su reacción le resulte irracional tanto a sí mismo como a los demás. (23) Es claro entonces, como lo aseveraran Freud, Stekel y Feber que la ansiedad ocupa un lugar central en el desarrollo de este cuadro psicopatológico, de una manera más notable que en el resto de las neurosis.

Y tal ansiedad se vincula, en particular, cuando las fobias hacen parte de una constelación neurótica del posicionamiento del sujeto con respecto a su complejo de Edipo, sus fantasmas primordiales, entre ellos el de la castración, que ocasiona la llamada ansiedad de castración, si queremos acercarnos a esta patología más desde una perspectiva psicoanalítica mientras las fobias más cercana a las constelaciones psicóticas tienen que ver más con la pérdida de los objetos primarios, protectores y gratificadores. (24)

Schultz, el caricaturista estadounidense nos muestra qué pasa con la pantofobia de Linus van Pelt, cuando en un salvaje tratamiento conductual, le esconde la frazadita, lo que casi significa la muerte para su hermanito.

Es así que cada fobia se estructura de una manera distinta. Todo depende de cómo se de esa solución de compromiso entre el conflicto y la defensa, para contribuir a la formación del síntoma, con sus cualidades y características específicas, como bien lo aclarara Ralph R. Greenson. (25)

Las fobias son una patología frecuente en la infancia pero pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, cuando una situación determinada, interna o externa, activa retroactivamente un conflicto infantil que aún no ha sido resuelto, por la vía del a posteriori o del après-coup, proceso psíquico mediante el cual nuevas experiencias traumáticas remueven experiencias e impresiones que quedaron registradas en antiguas huellas mnémicas como sucedería en un famoso caso descrito por Sigmund Freud. De esa manera, una escena vivida precozmente de una forma bastante neutra, adquiere valor de trauma cuando aparece un segundo acontecimiento, vivido después de la pubertad, con lo cual la primera escena adquiere un nuevo sentido, ocasionador de afectos displacenteros, que fue un fenómeno que Freud aprovecho al hacérsele tan claro en el caso de Serguei Pankejeff, el famoso “Hombre de los Lobos”, cuando ambos descubrieran en el análisis que el pequeño, cuando aún tenía año y medio, había presenciado el coito de sus padres, que vendría a ser resignificado a los cuatro años cuando el pequeño comprendiese el sentido de la excitación sexual, de tal manera que la escena coital entre los padres, la llamada escena primaria, por los psicoanalista, deviniera fantasma, generador de síntomas mientras en el caso Juanito, Freud se enfrentaba con una neurosis in statu nascendi. (26) (27) Eso es lo que hace a una enorme diferencia entre el psicoanálisis con adultos y el psicoanálisis con niños.

De todas maneras, la fobia sea como reacción o sea como síntoma, como solución de compromiso entre el conflicto y el resto del aparato psíquico a lo que tiende es a reducir la tensión interna dentro del sujeto mediante mecanismos de defensa que vengan en ayuda de la represión de las representaciones rechazadas, mediante, la escisión del yo, el desplazamiento, la proyección y la evitación de un objeto distinto del original.

Así podríamos esquematizar la situación psicopatológica de Juanito:


Aparentemente Juanito es presentado a Freud como un niño que padecía una agorafobia, como si se tratase de una fobia secundaria que oculta, una más primaria la hipofobia, ya que en la calle, en aquel entonces, los caballos arrastraban los carruajes que servían de transporte en la Viena Imperial, antes de que Henry Ford comenzara a producir coches en serie.

Juanito estaba en plena dramática edípica, en la que el padre se constituía en un rival, en relación con el amor de la madre, y, por ende, desde el lado más oscuro de su corazón, Juanito debía odiarlo y desear su caída, como cuando ve a un caballo caerse en la calle. Ese pequeño Edipo, deseoso de derrotar al padre, debía considerarse a sí mismo malo, por efecto de la ambivalencia, el conflicto entre el amor y el odio. El buen Juanito debía honrar y amar padre y madre. Entonces ¿qué hacer con esa maldad que lo ponía del lado de los seres siniestros? Partirse en dos, un Juanito bueno, amoroso con el padre y un Juanito malo, rival del padre, pero al no tolerar este aspecto de sí mismo, había de proyectar en el padre la maldad, el padre era quién debía desear su caída o cortarle el hace-pipí, supuesta fuente somática de su amor incestuoso hacia la madre. Pero no, el padre no podía ser malo, eso también le resultaba una representación intolerable, entonces, si papá jugaba a ser el caballito del pequeño infante, de quién podía pensarse que era malo era del caballo, que podía morderlo, como lo hacía con las zanahorias y arrancarle el dedo, en un desplazamiento de abajo a arriba, del dedo a la mano, que ejercía las funciones masturbatorias, por las que los adultas lo amenazaban con cortarle el hace-pipí y quedar como su hermanita Hannah sin ese maravilloso adminículo, o como la madre que orinaba sentada así le dijera que ella tenía un hace-pipí.

Este es un resumen demasiado sucinto de un caso que Freud explica con toda amplitud en su famoso historial (27), caso que retomaría varias veces a lo largo de su obra para repensarlo una y otra vez, de la misma manera que lo hiciera con el caso de Serguei Pankejeff, el famoso “Hombre de los lobos”.

Creo que a estas alturas de la clase podríamos adentrarnos en el trasfondo de las fobias, que como bien lo señala Norman Cameron, surgen de una manera espontánea, como intentos inconscientes de autocuración del neurótico, cuando el sujeto por causa del fantasma de la castración, desencadena el cuadro clínico de miedos a… cualquier objeto o situación, que deviene amenazante para el sujeto, quien vería desintegrarse y no ser ese yo ideal de la fase del espejo en la constitución del yo, como un cuerpo virtual, imaginario, con cierto poder fálico, reconocido por el otro, a la manera que nos lo ilustrara Lacan. (28) (29) (30)

El fantasma de la castración y la amenaza subsecuente de perder el falo o la vida genera una enorme tensión dentro del aparato psíquico, una gran angustia, una gran ansiedad, que lleva al adulto a una regresión parcial, por lo que se intenta mantener la integración del yo, que se tenía en las etapas más primitivas, como esa de la constitución del yo ante el espejo, de donde se reactivan otros fantasmas infantiles de carácter temible, las cuales son desplazadas y proyectadas sobre objetos y situaciones del ambiente que puedan evitarse.

Podríamos ampliar el esquema realizado por Eva Laura Mariani (31), de la siguiente manera:



La formación de síntomas en la fobia es mucho más compleja que las reacciones de ansiedad flotante, no ligada a objeto alguno, ya que se da todo un proceso:

1. Represión, mecanismo princeps, en las neurosis, operación, por medio de la cual, el sujeto intenta rechazar o mantener en lo inconsciente representaciones, pensamientos, imágenes, fantasías, ensueños o recuerdos ligados a una pulsión, capaces de gastar enormes cantidades de energía y que su satisfacción acarearía serios peligros, a la vez que provocar un gran displacer, en virtud de otras exigencias que se le hacen al yo desde otras instancias como el superyó, el ideal del yo o el yo ideal pero al ser insuficiente se recurre a mecanismos de defensas que la auxilien como los siguientes. (32)

2. Regresión, proceso psíquico que comporta una trayectoria o un desarrollo, en un sentido inverso, a partir de un punto ya alcanzado, hasta otro situado anteriormente, a etapas superadas, estados libidinales, relaciones de objeto o identificaciones, entre otras, que llevan a comportamientos de un nivel más primitivo, tanto en la complejidad del funcionamiento psíquico, como en la estructuración y la discriminación. Así, Jorge Mario Mom nos muestra como en la relación terapéutica, en la relación transferencial, el fóbico evita la involucración afectiva con el analista, por el temor a que se confundan uno y otro, de tal manera que quede anulado el sí mismo del sujeto, en el Otro, con lo cual se pasaría a una condición de a-sujeto, en una fusión total que lo haga desaparecer. (33) (34)

Cuando se da una regresión, se crea una gran tensión, que pudiera aparecer como ansiedad libre, no ligada a ningún objeto, en la medida que se va dando una desintegración yoica, al dirigirse el aparato psíquico a niveles más primitivos, donde el paciente pareciera hacer una nueva integración.

Es entonces cuando aparecen otros mecanismos que se ponen en juego.

3. Desplazamiento, mecanismo mediante el cual, el acento, el interés, la intensidad de una representación, se desprende de ésta para pasar a otras representaciones originalmente más neutras, menos vivas, ligadas por una cadena asociativa, de tal modo que una representación primera da lugar a una segunda representación, como se daría en el caso del caballo como metáfora del Max Graf, el padre del pequeño Herbert (Juanito).

La teoría psicoanalítica recurre a la hipótesis económica de que la energía de la catexis es susceptible de desligarse de las representaciones e introducirse en otras, a lo largo de las vías asociativas, como una de las principales características del proceso primario, que rige el funcionamiento inconsciente. (35)


4. La proyección sería un mecanismo que haría que el sujeto coloque
aquello que le resulta displacentero, en el exterior del sujeto mismo, en un pasaje del centro a la periferia, del sujeto al objeto, en la medida que expulsa fuera de sí y localiza en otro - persona o cosa - cualidades, sentimientos, deseos o aquello que no reconoce como propio y rechaza en sí mismo. Defensa muy arcaica que Melanie Klein ubica entre las más primitivas del yo primordial, que hace parte de la posición esquizoparanoide, y que aparece en todo el continuum que se da en el mundo paranoide como bien lo ha señalado Schwartz, al trazar un espectro que va de la esquizofrenia paranoide a las ansiedades paranoides normales. (36) (37) (38)


Es muy clara la situación de proyección en el caso de la paciente borderline, con la que Hanna Segal ilustra los mecanismos esquizoides que subyacen a una fobia, cuando se da el siguiente episodio en el proceso analítico que vivió esta analizante, quien era más una fóbica a las multitudes que una agorafóbica, pues los espacios abiertos siempre que estuvieran vacíos no la espantaban, ya que el terror lo producía la presencia de mucha gente y pertenecía a una organización interbarrial, con ciertas rivalidades, pero se la llamó al proscenio para que elogiara a su marido, candidatizado para un cargo directivo organizacional y, al verse rodeada del gentío que asistía al meeting, sintió que las muchedumbre era hostil a ella, mientras la mujer se sentía vacía, aterrorizada y presa del pánico, por lo cual arguyó que ella no era partidaria de su marido, lo que la cargaría de sentimientos de culpa por haberle sido desleal a su cónyuge, lo cual la llenó de vergüenza y la obligó a recluirse en casa.

El vínculo con su analista le daba para vivirla como un pecho bueno y protector, mientras la gente de la barriada representaba un pecho malo, fragmentado en millones de personas, a las que la analizante devaluaba hasta considerarlos una mierda.

Todo ello era el reflejo de un mundo interno convulsionado y en conflicto, escindido en bandos, en el que se libraba una continua lucha interior entre los objetos malos y los objetos buenos, internalizados por la paciente, representados unos por la multitud, llena de miedo, por tenerse que enfrentar con la espada de Damocles sobre su cabeza que la ponía a punto de caer en la locura, ansiedades que tardarían en elaborarse para lograr cada vez una mayor integración, en la medida que disminuía el uso de la proyección y la reintroyección de los objetos no resultaba tan horrorosa, en la medida en que la paciente se hacía cada vez más consciente de la ambivalencia que la obligaba a escindirse, a disociarse y proyectar su bondad o su maldad en objetos externos, al acceder más a lo que Melanie Klein llamaría la posición depresiva. (39)

Con todo esto, el fóbico logra manejar los estados de tensión, que sólo se desencadenan cuando aparecen los objetos o situaciones atemorizantes.

Las ganancias primarias de las defensas fóbicas contra la ansiedad son obvias, ya que no tiene como quien padece una neurosis de ansiedad, un trastorno de ansiedad generalizada, tener que vivir hipervigilante, bajo una constante amenaza, presa de angustias catastróficas, con la sensación de que ocurrirá un desastre inminente, cuya causa y naturaleza ignora.

La fobia resulta como una especie de organización defensiva, que garantiza cierta estabilidad, así se tenga que pagar el precio de las inhibiciones que ocasiona, en una especie de condena de la capacidad productiva del sujeto, de su relación con el mundo externo, para no ocasionar molestias al Otro, al superyó, en un momento dado en el que yo frena sus funciones, con el fin de no sentir más angustia, ya sea para suspenden la puesta en marcha de pulsiones agresivas o amorosas. (40) (41)

Así un joven que tiene miedo a la relación directa con las chicas, debido a su timidez y cierta posición pasiva en relación con la seducción pero que, a su vez, teme la penetración sexual, porque nunca podría dar con el yo ideal que se ha impuesto de ser una especie de superhombre superpotente, se recluye en su casa a tener prácticas masturbatorias con películas pornográficas con dibujos animados, como si se quedase a medias entre la infancia y la adultez, situación que se ha ido modificando gracias al análisis que le ha permitido dar salida a sus pulsiones de una manera más activa; es claro que esta fobia está más del lado de la neurosis obsesivo-compulsiva que de la histeria, aunque podría tratarse de una neurosis mixta, ya que, al principio del análisis, cuando salía con alguna chica, su inseguridad lo llenaba de una ansiedad tal que necesitaba evacuar a través de un vómito que pudiera ser más del orden del síntoma de una histeria de angustia.

Otro aspecto que no debemos pasar por alto en la psicopatología del fóbico es el fenómeno del acompañante fóbico, que ilustraré en relación con un caso de François Perrier; se trata de:

Sofía, una mujer de treinta y seis años, casada y madre de un niño.

Sofía, a los dieciséis años, empezó a presentar una fobia de impulsión, con un gran miedo a arrojarse por una ventana, sin que el síntoma cediese con un primer análisis y que empeoraría con una ulterior psicoterapia psicoanalíticamente orientada, que exacerbó su angustia, hasta llevarla a una interrupción de ese último tratamiento.

Entonces se le solicitó a Perrier una consulta intradomiciliaria, para evaluar la pertinencia de un nuevo análisis.
La mujer era muy dependiente tanto de su marido como de su madre, como si cabalgara entre un mundo endogámico familiar y uno exogámico, al que había accedido parcialmente hasta constituir una nueva familia.


Pero, Sofía tiranizaba tanto al uno como al otro, a quienes convirtió en sus acompañantes fóbicos, si ellos estaban presentes, el temor a lanzarse por la ventana cedía parcialmente.

Al principio, Sofía negaba la presencia del analista, lo convertía en una especie de interlocutor intercambiable, tal vez, como lo planteara Jorge Mario Mom como si fuera simplemente un doctor que podía ayudarla; no parecía que hubiera hecho una transferencia ni un vínculo sólido con los terapeutas anteriores, cualquiera podía ayudarle, situación que comparte con muchos pacientes fóbicos que temen la proximidad del terapeuta y el establecimiento de un vínculo mucho más íntimo con él, mientras controla tanto a sus acompañantes como a sus terapistas. Ello no deja de producirle cierto goce, al ejercer una pulsión de dominio, que la convierte en tiránica.

Al hablar con Perrier no se dirige claramente a él, como una forma de evitar cualquier tipo de vinculación con su analista y más que hablar, en las entrevistas preliminares, evacuaba como si fuera una esquizofrénica, palabras sin sentido, en busca de una descarga, mediante la cual enunciaba un mensaje transmisor de su angustia pero en el proceso, con la presencia constante del analista, de pronto comenzó a tenerlo en cuenta, mientras lanzaba esa palabrería y ese bla, bla, bla, como si esperara una respuesta inmediata que aliviara su angustia y develara su enigmático origen, aunque tal vez, como también lo señala Jorge Mario Mom, esperaba que el analista dijera lo mismo que ella, para instalarse en un goce imaginario, para fascinarse ante un Otro reconocedor, que no la amenazara con la castración. Tal vez, lo que esperaba era que el analista le confirmase que ella iba a tirarse por la ventana, mientras le solicitaba al terapeuta que la separara de su madre; pero el analista, no respondía, callaba. Lo que hizo que Sofía se empezara a sentir observada por él, ante lo cual empieza a arreglarse para él y se excusa de su descuido personal y, poco a poco, la analizante se va encontrando de narices con su angustia, en medio de su monólogo, hasta que un día, al mirarse en el espejo, toma conciencia de que ella y su analista son distintos, lo que permite un reencuentro narcisista, que le permite reubicar su yo. Pero Perrier, finalmente, se niega a convertirse en el analista de esta mujer y se retira como un pasajero al que no se le ha demandado nada.

Al mes, Sofía le pide una entrevista, al considerar que esa intervención, en apariencia intrascendente, ha mermado su angustia. Le advierte a Perrier, que a pesar de no creer mucho en el psicoanálisis - dados sus fracasos previos - está dispuesta a hacer un último intento y comenta que cuando está sola, frente a la ventana, no sabe quién es y se pierde en la angustia.

Perrier tiene una reacción empática con su paciente, que la ha aliviado, dada su actitud de escucharla y observarla, tal vez ahora, Perrier se convierta en otro tipo de acompañante, que permita, a su analizante, no tiranizar ni a su madre ni a su marido en la medida en que resuelva sus conflictos, sin tener que acudir a las defensas que han servido para la constitución de su fobia.

El analista le ha demostrado que ella no lo asusta, que comprende su angustia y mantiene la esperanza de que el sujeto llegue a ser ella misma.

El análisis bien encuadrado por Perrier, quien pone las condiciones, al asumirse como director de la cura, resulta una experiencia esclarecedora para Sofía, a pesar del compromiso que le exige; el premio a ese esfuerzo es que cada vez se mitiga más la angustia.

Ella era una hija única, alegre y vivaz de pequeña, con una relación muy lúdica con el padre, como si fuera el hijo varón que papá nunca tuvo mientras la madre, una flor de histeria, creía enloquecer ante los más mínimos disgustos de la vida. Pero el padre enfermaría precozmente, con cambios importantes en su carácter.

A la chica, que iba entrando en la adolescencia, le dolían los cambios corporales que iba experimentando, le disgustaban ciertas características sexuales secundarias, propias de la mujer. Todo eso la llevó a tornarse ascética, religiosa, a pesar de toda la curiosidad que le causaban los temas sexuales, que hablaba con la sirvienta, charlas que no la dejaban exenta de sentimientos de culpa.

Entonces apareció su primer miedo, el miedo a los puentes; temía caer en el agua oscura, pero procuraba hacer caso omiso de esa situación.

Entonces se enteró de un vecino, un viejo que se suicidó, mediante el salto a través de una ventana y unas amigas le hicieron una broma, al hacer una caricatura que la representaba a ella lanzándose al vacío, con la cabeza dirigida al suelo. Ahí fue cuando se desencadenó la fobia.

Las asociaciones la llevaron a la idea que ella albergaba muy dentro de sí, de que asomarse a la ventana era cosa de putas; ella misma había tenido la fantasía de prostituirse, por lo que buscó el control materno, mientras establecía con la madre un lazo de dependencia ansiosa; eso hace que se pegotee tanto con su mamá, en un amor tan intenso que obturaba cualquier fantasía de rivalidad con ella.

Pero entre la ascesis y la curiosidad sexual, con todos los sentimientos de culpa, acude a la masturbación, lo que no deja de resultarle vergonzoso, mientras arde en deseos de develar los misterios de la feminidad y aunque quiere meterse en los berenjenales de su complejo de Edipo, acude a demasiadas intelectualizaciones, que le impedían vivirlo en un plano más afectivo y emocional y reconocer sus vivencias transferenciales.

Perrier se limitaba a reconocer el valor del ideal femenino pero en la transferencia venía a reemplazar al padre sordo y muerto, en la medida que resultaba un buen entendedor, reconocedor de la labilidad materna como ideal femenino negativo para Sofía, al que ella no acababa de renunciar.

El viejo suicidado que precedió a la caricatura desencadenante del cuadro clínico de Sofía, la enfrentaba con el duelo que había de hacer de sus aspectos masculinos, en ese momento en que la adolescencia, nos lleva a hacer el duelo por las fantasías de bisexualidad infantiles, frente al hecho de tener que asumir una identidad sexual, como bien lo planteara Arminda Aberastury. (42)

Lo que Sofía requería era apoyarse en la potencia paterna para identificarse con lo femenino, pero un su momento, el padre enfermo, no estaba para responderle en ese sentido; eso le ocasionaba identificaciones parentales no integradas, lo que le impedía el establecimiento de relaciones objetales más totales, autónomas y socializadas.
Las amiguitas tendrían que enseñarle cómo poder llegar a ser como ellas, decirle lo que desea una mujer mientras lo masculino, había que arrojarlo al vacío, lo que desencadenaba sus angustias y fobias. Había que cruzar el puente y lanzarse en las aguas obscuras de la feminidad, de la que el mismo Freud diría que era un continente negro, eso era lo único que le impediría convertirse en una mujer-toda, para convertirse en una mujer corriente, en tanto la mujer no existe, como bien nos lo ha enseñado Jacques Lacan.


Ahora:


Ahí, empieza Sofía a soñar con la muerte de un médico, que se iba empequeñeciendo, para dar lugar a un viejo de mal carácter, que terminaba ahogado en un lago, sin que nadie quiere ir a su rescate.

Las ventanas con ropa tendida ya no le dan miedo.

Ya no necesita de la compañía de nadie para ser ella misma, de donde, comienza a salir sola. Ahora sabe de su deseo, de la búsqueda de una reviviscencia de una experiencia de satisfacción.

Ahora puede hablar de la muerte de su padre, de su tristeza ante el duelo, de su aflicción, de su angustia, ahora lo que le importa es irse en busca del tiempo perdido, para recuperarlo y serle fiel, sin aferrarse a los años pasados ni a la ansiedad de su madre.

Sin duda, ha habido progresos, pero Perrier la incita a no abandonar muy pronto el análisis, una maniobra que el analista considera legítima pero ella no le hace caso.

El análisis ha resultado terapéutico; tal vez, podría aportarle aún más, pero es como si la paciente pensara que la vida ocurre más allá del diván.
Este análisis con Perrier, le ha permitido orientarse en un sentido distinto, hacia otro lugar, para acceder un poco más a su propio deseo, en fin, ha resultado un proceso separador.
Notas:
1) Pichot, P. y J.J. López-Ibor Aliño. DSM-IV Breviario. Criterios diagnósticos. Masson, S.A., Barcelona, 1999, pp. 201-220.
2) CIE-10. Clasificación Internacional de Enfermedades. Susalud, Suratep, Suramericana de Seguros y Dinámica, s. l., s.f., pp. 210-211.
3) Freud, S. Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1959 [1892-99]) en Obras Completas (t. I) Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 225.
4) Ibid. p. 289
5) Freud, S. Hipnosis en Obras Completas (t. I) Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 155.
6) Freud, S. Prólogo y notas de la traducción de J.-M. Charcot, Leçons du mardi de la Salpeêtrière en Obras Completas (t. I) Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 173.
7) Roudinesco, E. y M. Plon. Diccionario de Psicoanálisis. Paidós, Buenos Aires, 1998, pp. 333-335.
8) Wikipedia. Fobos (Mitología) http://es.wikipedia.org/wiki/Fobos_(mitolog%C3%ADa)
9) Freud, S. Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1959 [1892-99]) en Obras Completas (t. I) Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 268-269.
10) Freud, S. Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1959 [1892-99]) en Obras Completas (t. I) Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 268-269.
11) Freud, S. Obsesiones y fobias. Su mecanismo psíquico y su etiología en Obras Completas (t. III), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 83-84.
12) Paz, C.A. y cols. Estructuras y estados fronterizos en niños, adolescentes y adultos. I. Historia y conceptualización. Nueva Visión, Buenos Aires, 1976, p. 19.
13) Paz, C.A. El Hombre de los Lobos, Freud y los episodios transferenciales psicóticos. Perspectivas desde su reanálisis. http://www.apmadrid.org/06-el-hombre-de-los-lobos-freud-y-los-episodios-psicoticos-transferenciales-perspectivas-desde-su-re
14) von Gebsattel, F. Psicopatología de las fobias (La fobia psicasténica) en Las fobias, compilación realizada por Jorge J. Saurí, Nueva Visión, Buenos Aires, 1976, pp. 105-137
15) Segal, H. Sobre los mecanismos esquizoides que subyacen en la formación de la fobia. Imago. Revista de Psicoanálisis, Psiquiatría y Psicología. 6: 6-14, Diciembre de 1978.
16) Mordo de Rosenfeld, E. y D. Rosenfeld. Hanna Segal y su artículo sobre fobias, veinte años después. Imago. Revista de Psicoanálisis, Psiquiatría y Psicología. 6: 15-20, Diciembre de 1978.
17) Freud, S. Prólogo a Wilhelm Stekel, Nervöse Angstustände un ihre Behandlung en Obras Completas (t. IX), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, pp. 83-84.
18) Freud, S. Análisis de la fobia de un niño de cinco años en Obras Completas (t. X), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, pp. 1-119.
19) Freud, S. Fragmento del análisis de un caso de histeria en Obras Completas (t. VII), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, pp. 1-108.
20) Freud, S. Análisis de la fobia de un niño de cinco años en Obras Completas (t. X), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 94.
21) Roudinesco, E. y M. Plon. Diccionario de Psicoanálisis. Paidós, Buenos Aires, 1998, pp. 333-335.
22) Pichot, P. y J.J. López-Ibor Aliño. DSM-IV Breviario. Criterios diagnósticos. Masson, S.A., Barcelona, 1999, pp. 205-206.
23) Cameron, N. Personality Developemente and Psychopathology. A Dynamic Approach. Houghton Mifflin Company, Boston, 1963, pp. 276-304
24) Ferber, L. Phobias and their vicissitudes. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7: 182-192.
25) Greenson, R.R. Phobia, Anxiety and Depression. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7: 663-674.
26) Laplanche, J. y J.B. Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Editorial Labor, Barcelona, 1971, p. 405-408.
27) TuAnalista.com Diccionario de Psicoanálisis.
28) http://www.tuanalista.com/Diccionario-Psicoanalisis/6841/Psicoanalisis-del- nino-pag.3.htm
29) Freud, S. Análisis de la fobia de un niño de cinco años en Obras Completas (t. X), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, pp. 1-119.
30) Cameron, N. Personality Developemente and Psychopathology. A Dynamic Approach. Houghton Mifflin Company, Boston, 1963, pp. 276-304
31) Lacan, J. El estadio del espejo como formación del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica en Escritos I, Siglo XXI, México, 1972, p. 16
32) Perrier, F. Fobias e histeria de angustia en Las fobias, compilación realizada por Jorge J. Saurí, Nueva Visión, Buenos Aires, 1976, pp. 222-253.
33) Mariani, E.L. Notas sobre el estadio del espejo. http://es.search-results.com/web?l=dis&o=15664&q=NOTAS%20SOBRE%20EL%20ESTADIO%20DEL%20ESPEJO%20Eva%20Laura%20Mariani%20%20&atb=sysid%3D101%3Aappid%3D0%3Auid%3D4e7cbd52f44ac8c2%3Ab%3DSearchnu%3Asrc%3Dhmp%3Ao%3D15664%3Aq%3DNOT
34) Laplanche, J. y J.B. Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Editorial Labor, Barcelona, 1971, p. 391-395.
35) Ibid. p. 371-374
36) Mom, J. M. Aspectos teóricos y técnicos en las fobias y modalidades fóbicas en Las fobias, compilación realizada por Jorge J. Saurí, Nueva Visión, Buenos Aires, 1976, pp. 105-137
37) Laplanche, J. y J.B. Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Editorial Labor, Barcelona, 1971, p. 391-395.
38) Íbid. p. 317-324
39) Segal, H. Introducción a la obra de Melanie Klein en Melanie Klein. Obras Completas. Paidós, Buenos Aires, 1974, pp. 29-42.
40) Swanson, D., P. Bohnert y J. Smith. El mundo paranoide. Editorial Labor, Barcelona, 1974
41) Segal, H. Introducción a la obra de Melanie Klein en Melanie Klein. Obras Completas. Paidós, Buenos Aires, 1974, pp. 71-93.
42) TuAnalista.com. Inhibición. http://www.tuanalista.com/Diccionario-Psicoanalisis/5766/Inhibicion-pag.4.htm y siguientes páginas.
43) Freud, S. Inhibición, síntoma y angustia en Obras Completas (t. XX), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, p. 71-164..
44) Aberastury, A. y cols. Adolescencia. Ediciones Kargieman. 3ª. ed., Buenos Aires, 1976, pp. 17-41

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