miércoles, 6 de junio de 2012

Ideal de mesura en el diagnóstico de trastorno de déficit de la atención con o sin hiperkinesia

Jesús María Dapena Botero (Desde Vigo, España. Especial para ARGENPRESS CULTURAL)


…Ni poco ni demasiado,
todo es cuestión de medida…

Alberto Cortez


Hacía 1798, el médico escocés Sir Alexander Crichton (1) describía la inquietud mental, como producto de sus observaciones clínicas, pero hacía 1860, el padre de la pediatría británica George Frederic Still, al hablar de algunas condiciones psíquicas anormales, describiría unos cuarenta y tres niños con serios problemas para mantener la atención y el autocontrol, los cuales eran a menudo agresivos, desafiantes, resistentes a la imposición de la disciplina, emocionales y apasionados, como si tuvieran una alteración de la inhibición voluntaria y que no podían aprender de la experiencia, ni de las consecuencias de sus acciones, lo cual, este especialista en niños atribuía a un defecto moral, que no tenían ningún daño en su intelecto, más allá de las fallas atencionales.
Si ese defecto moral se daba, el médico se lo atribuía al entorno y se remitía al psicólogo y filósofo estadounidense William James, con quien compartía una psicología moralizadora, orientada hacia la formación del carácter, para la realización de una conciencia superior en el interior del sujeto.

En 1901, J. Demoor compararía esta inestabilidad con una corea mental, determinada por una ambivalencia de las reacciones, con un desequilibrio en la afectividad, un exceso de expresividad de las emociones, con una gran labilidad afectiva, con actos de indisciplina, de los que los niños se arrepienten rápidamente, dada su falta de inhibición y de atención, con la consecuente necesidad de moverse permanentemente. (2) (3)

En 1902, Still describiría más agudamente la patología de estos niños, para clasificarlos y señalarlos como niños violentos, inquietos, molestos para el mundo externo, revoltosos, destructivos, dispersos, cuya conducta tiene repercusiones en el ámbito escolar, a pesar de que estos niños no padecen ningún déficit intelectual e insistiría en que se trata de un defecto del control moral.


De esa manera tanto para los alemanes, como para los anglosajones, y algunos franceses, estas formas anormales de comportamiento podían llegar a convertirse en una verdadera perversión. (4)

En 1925, el psicólogo francés Henri Wallon haría su tesis de grado sobre el niño turbulento o revoltoso, al que definiría como aquél que padecía de excesivos movimientos, sin ninguna intencionalidad productiva ni comunicativa, de tal forma que su excitación sensitiva y emocional, prescindía de las representaciones simbólicas para privilegiar el acto, como descarga motora, con un casi total alejamiento del campo de la conciencia; a esos niños, otros autores, como el doctor Solomon, en 1938, llamarían niños del acting out, al hacer referencia a niños que descargan fuera de sí sus emociones y culpabilizan a los otros de sus propios fracasos. (5) (6)

En la misma línea de Wallon, Julian de Ajuriaguerra hablaría del niño con inestabilidad psicomotriz, para describir el fenómeno que se presenta en algunos niños, incapaces de inhibir sus movimientos y la emotividad ligada a ellos, incompetentes para mantener un esfuerzo constante, lo que los lleva a la desorganización y la dispersión de la atención, a la vez que a una constante agitación motriz, que los torna problemático spara adaptarse a la escuela, dados, además, sus problemas de atención, memoria y comprensión, lo que los condena al fracaso escolar, lo cual puede traer como secuela un gran desinterés por otros aprendizajes, en un círculo infernal en el que unos fenómenos, refuerzan los otros. (7)

de Aguriaguerra y su amigo, el psicoanalista René Diatkine considerarían que la debilidad motriz no podía considerarse un déficit instrumental, que fuera producido sólo por una lesión o defecto del sistema nervioso central y crearían la categoría de trastornos puramente psicomotores, para ir en busca de una reeducación o de una terapéutica específica, así las cosas, no deberían buscarse lesiones focales, como se hacía en los síndromes neurológicos clásicos.


Julián de Ajuriaguerra hablaría de que la ausencia de inhibición psicomotora se traducía en descargas adrenérgicas, con alteraciones cardio-respiratorias, que impeden la autorregulación, de tal manera que el más mínimo estímulo, generador de tensión, el más pequeño acontecimiento sorpresivo, hacen que el sistema planificador del sujeto se desmorone, con una gran dificultad para salir de las confusiones creadas, cuando de dar alto rendimiento se trata. (8)

En la década de 1930, se empezaría a hablar de daño cerebral mínimo, durante unos treinta años, hasta la década de 1960, cuando Clements, en 1966 definiría la disfunción cerebral mínima como un síndrome que afecta a niños que padecen una desviación del desarrollo con inmadurez motora, trastornos de la conducta y del aprendizaje, acompañados de signos neurológicos suaves, que no remiten a una entidad neurológica estructural, con daño en el sistema nerviosos central; la inclusión del término disfunción tenía por objeto desalentar la hipótesis de lesiones anatómicas, lo cual sería muy bienvenido por el Grupo de Estudio Internacional de Oxford, en el campo de la neurología infantil. (9) (10)

En ese interín, en 1934, Kahn y Cohen propondrían el término Síndrome de Impulsividad Orgánica y supondrían una disfunción bulboencefálica, como etiología del síndrome. (11)

En 1937, Charles Bradley iniciaría el uso de psicoestimulantes para estos niños, a partir de utilizarlas en niños con cefaleas, después de que se les había practicado una neumoencefalografía por otras razones, pues los maestros de estos niños reportaban al médico que estos pequeños mejoraban su atención, su conducta y su rendimiento escolar cuando recibían substancias del tipo de la benzedrina, que el facultativo les mandaba, de donde las pastillas del doctor Bradley comenzaron a popularizarse como las píldoras de la aritmética. Fue entonces cuando empezó a hablarse del Síndrome de Conducta Hiperquinética o Trastorno del Impulso Hiperquinético.


En 1954, saldría al mercado, el metilfenidato, a través de grupo CIBA, hoy Novartis, sintetizado, por primera vez, en Suiza, por el químico Leandro Pannizon, diez años antes, quien lo ofrecería como un tónico suave, reconfortante y estimulante, que mejoraba la fatiga, los estados depresivos y que ayudaba a los convalecientes a recuperar la salud.

Pero sólo hasta 1957, M.W. Laufer y colaboradores popularizarían aún más el concepto de niños con trastorno hiperquinético, para postular una disfunción subcortical en el diéncefalo, subestructura del cerebro, donde se ubican el hipotálamo con su función neuroendocrinológica, donde está el centro del sueño, el núcelo rojo y la substancia gris de la parte inferior del tálamo, a donde entran los estímulos sensoriales, conectado a la corteza con la función de filtrar os estímulos que llegan a ella y donde residen emociones y sentimientos y la parte superior de esta donde están los núcleos habenulares y las estrías medulares.

Esta concepción plantearía una interesante hipótesis sobre el mecanismo de acción de los psicoestimulantes que reforzarían el estado de vigilia, alerta y atención, mediante una acción sináptica con neurotransmisores como la dopamina; si éstos autores hablaban de que había un bajo umbral disparejo en las conexiones del sistema reticular activante, el tálamo y la corteza, substancias que aceleraban los contactos sinápticos, no hacían que los estímulos llegaran en forma inarmónica a la corteza, lo cual mejoraba la atención, pues el sujeto no se sentía inundado por excitaciones dispares, que lo distraían sin lograr ningún nivel de organización perceptual. (11)

Lo que podríamos visualizar mejor aquí: http://www.youtube.com/watch?v=zsojft1fJho&feature=related

Todo este proceso histórico iría llevando a que se abandonara el concepto de Síndrome Hiperquinético de Strauss por el de Síndrome de Disfunción Cerebral Mínima, cuya etiología podría pensarse por alteraciones genéticas, bioquímicas o noxas, que se dieran en los años críticos del desarrollo, más privaciones ambientales, lo cual se convertía en un absoluto y complejo enigma.

De todas formas, tendía a superarse la dicotomía orgánico-funcional, que empezaba a carecer de sentido, ya que el asunto tiene una gran complejidad, por lo que ahora, cada vez más, se va pensando en un modelo etiopatogénico multifactorial, como bien lo aclarara María José Ramos Platon. (12)

El DSM II no incluiría la categoría de Síndrome de Disfunción Cerebral Mínima, más de uso en la clínica diaria, en la década de 1970, sino que en 1968, clasificaría este cuadro clínico como Reacción Hiperquinética de la Infancia, como un conjunto de signos y síntomas de carácter benigno, que tendía a desaparecer con la pubertad y la adolescencia. Hacia finales de la década de 1970, se empezaría a hablar del Síndrome de Disfunción Cerebral Adulta, al que sólo llegaban algunos casos, que no mejoraban con los cambios de la pubertad y la adolescencia.

En 1971, la sección de conductas del niño del Departamento de Sanidad de Washington estudiaría los riesgos del tratamiento de tal entidad con psicoestimulantes como las anfetaminas en este tipo de casos y concluirían que no sólo era un tratamiento eficaz sino que estudios de Eisenberg y Conners, demostraban que no se corría ningún riesgo de toxicomanías secundarias. Sin embargo, ahora la DEA (Administración para el Control de Estupefacientes) expresa que pese a la utilidad terapéutica del metilfenidato, hay el riesgo de que los individuos, que lo utilizan, pasen al abuso, por lo que se requiere de un control estricto en su fabricación, distribución y prescripción, lo cual es ilustrado con estudios epidemiológicos. (13) (14)

En 1980, el DSM-III modificaría los criterios diagnósticos, bajo la influencia del énfasis puesto por Virginia Douglas, en la década de 1970, sobre la incapacidad para mantener la atención, con la consecuente falta de control de impulsos y los movimientos, una explicación que sigue siendo reconocida como básica aún hoy en día, lo que reforzaría la terapéutica con metilfenidato para dicho cuadro clínico.

En la revisión, realizada en 1987 al Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, la hiperquinesia adquiriría de nuevo una importancia equivalente al déficit de atención, lo que sofisticaría aún más con la aparición del DSM-IV-TR, en 1994.

Sin embargo, el abuso del diagnóstico de este trastorno ha alertado a la comunidad hasta llegar a excesos en su crítica.


El famoso cómico colombiano Andrés López publicita este libro, de una forma, para mí, bastante burda: http://www.youtube.com/watch?v=J3SaWH__c_c

No sé si la presentación crítica de Andrés López, se compagine con la estadounidense, quien se ha convertido en uno de los mayores críticos de la psiquiatría, para denunciar el abuso de las industrias farmacéuticas sobre las familias angustiadas por sus niños inquietos. López pertenece a la Comisión Ciudadana de Derechos Humanos, sección de la Iglesia de la Cienciología, que se opone severamente a la psiquiatría contemporánea mientras el doctor Fred Baughman también ha sido asesor médico de la Comisión Ciudadana de Derechos Humanos, grupo establecido, en 1969, por la Iglesia de la Cienciología, para oponerse a la psiquiatría de hoy. (15) (16)

Al menos, su crítica resulta, para mi gusto, más elegante:
http://www.youtube.com/watch?v=D4eA10MYuwo

Yo no me atrevería hablar de fraude, considero que la clínica nos muestra algunos casos en los que se da el conjunto total o una gran mayoría de los signos y síntomas, que definen el trastorno; para mí el problema radica en que, en realidad, mientras no se conozca precisamente la etiopatogenia de una enfermedad no se puede hablar de ella, como tal, sino que debe hablarse de un síndrome, el cual, efectivamente creo que sí existe en algunos casos, aunque no con el desborde abusivo, que ha alcanzado ese diagnóstico.

Recuerdo que, en América Latina, me remitió el psicoanalista de un adulto, al hijo de éste, porque en un colegio, muy elitista e influenciado por la ideología estadounidense, habían remitido al chico a un médico, que le diagnosticaría un TDAH, así con siglas y todo, lo que hace que se simplifique mucho más el concepto y su diagnóstico, dada la funcionalidad de las letras, a cambio de palabras, en un mundo funcionalista, en el que debemos rendir como los hombres grises del Momo de Michael Ende. (17)

El elitista colegio, donde el niño estudiaba, era famoso por la frecuencia con que se diagnosticaban allí TDAH’s, en la década de 1990, cuando se hizo mucho más agresiva la campaña publicitaria del nuevo trastorno, promocionada por las casas farmacéuticas.
En las primeras entrevistas con los padres, encontré en un papá, un poco, a la manera de Homero Simpson, un hombre bastante simplón, aunque inteligente, un señor apocado, mientras la madre era un ser etéreo, como describe Otto Kernberg a algunos trastornos de personalidad grave; una mujer demasiado frágil, que había hecho un intento de suicidio grave, por lo que estaba en tratamiento psiquiátrico con una psiquiatra dinámicamente orientada.

A las horas de juego con el pequeño, pedí que se presentase sin haber hecho uso del metilfenidato y lo que encontré fueron signos de ansiedad, con alguna descarga motora, sin que el test de visomotor de Bender me arrojara signos de organicidad. (18)

Mi diagnóstico fue el de una neurosis de ansiedad, en un niño que se desarrollaba en un ámbito familiar bastante depresivo, que lo sometía a intensos sentimientos de soledad.

Sugerí un tratamiento psicoanalítico y como los padres se sintieran muy preocupados por la reacción que pudiera tener el equipo de psicoorientación del colegio, al proscribir el uso de metilfenidato, me cité con éste en mi consultorio.

Al principio, sus integrantes estaban cerrados a que se retirara el psicoestimulante y lo defendían con una radicalidad absoluta. Temí que pudiésemos llegar a un proceso de argumentación de un nivel 0, en el sentido que lo plantea Bernardi, en el que no se da una controversia real, sino que los argumentos del otro son descalificados en función de las premisas a priori de cada interlocutor, con el riesgo de ser caricaturizados o ignorados; entonces, opté por buscar alternativas conjuntas a la solución del problema, que teníamos entre manos, y, sin ceder en la necesidad de suspender el metilfenidato, los invité a la búsqueda de terceras vías, de tal forma que el discurso argumentativo avanzara hasta permitir llegar a un cierto consenso. Se planteó entonces una alternativa posible: cambiar las tabletas de Ritalina ®, por dos pocillitos de café en la mañana, cosa que acepté de buen agrado, ya que en Colombia, la mayoría de la población se toma sus “tintos”, café sin leche ni crema, cuando se hace adulta. (19)

La terapia avanzó en mi consultorio, durante dos años, sin problemas, de acuerdo con la técnica del juego, que nos enseñara Melanie Klein, hasta que el pequeño llegó a un nivel de tranquilidad muy aceptable, momento en el que se dio de alta, a los dos años de nuestro encuentro cuando el niño contaba con diez años. (20)

Volvió a buscarme a los dieciséis, más por recomendación del padre que por su propia demanda, por lo que tuvimos una serie de entrevistas, en las que me habló del divorcio de sus padres pero rápidamente me dijo que verdaderamente él no estaba interesado en un tratamiento y lo dejé ir.

Lo sorprendente del caso fue que doce años después, cuando ya era un profesional humanista de veintiocho años, el joven me buscó por Internet, a través de amigos de unos amigos, de quienes el joven sabía que teníamos un buen vínculo, para pedirme si podía escribirle a su nuevo psiquiatra, con quien estaba en un psicoterapia psicodinámica; el doctor quería comunicarse conmigo, al quedarse sorprendido porque al indagar a su paciente sobre la infancia, su nuevo paciente le había dicho:

- Sólo recuerdo que el único adulto que jugaba conmigo era el doctor Dapena, mi psicoanalista.

Accedí y aporté al nuevo terapeuta los datos requeridos.

En este caso, lo que hice fue retirar el metilfenidato, que obturaba la angustia y la soledad de un niño, en medio un contexto familiar sobrecargado de sufrimiento pero, como considero, a diferencia de Andrés López y los doctores Baughman y Breggin - que el síndrome existe, sin necesidad de hablar de trastorno ni enfermedad porpiamente dichos, creo que tuve otra buena intervención en el sentido de indicar la prescripción de metifenidato.

Se trataba de un niño de siete años, que me fue remitido por una psicoanalista, y, en broma, para referirse a la descalificación que se hacía del pequeño, me dijo:

- Ahí, te mando otro chico “malo”.

El primer contacto lo establecí el padre; acordamos una entrevista con él solo porque estaba divorciado, con muy malas relaciones con su ex mujer, la madre del niño, de quien en el encuentro me habla de una persona sumamente inadecuada y actuadora, a quien, supuestamente, diagnosticaron un trastorno histriónico de la personalidad.

Cada uno de los miembros de la antigua pareja tenía nuevas relaciones conyugal, con establecimientos de nuevos grupos familiares. Los dos hijos, de ese primer matrimonio, vivían con la madre y su nuevo compañero, pero ésta quería internar al niño en un elegante colegio porque la vida con el chico resultaba inaguantable, decisión que el padre no compartía y que lo llevaba a estar a punto de hacer una demanda para solicitar la patria potestad, por ese motivo; ahora la comunicación entre los progenitores se daba por burofax.

Los niños pasaban el fin de semana, cada quince días con el padre y la nueva familia de éste, sin que el padre encontrara mayores quejas con respecto a la conducta de su pequeño.

La madre quería internarlo porque no toleraba su inquietud, sus impertinencias; en el colegio se quejan por los mismos motivos y su falta de atención.

El chico, desde pequeño era inquieto y padeció cólicos del recién nacido, ya que en el tiempo de la lactancia, la relación se hizo mucho más conflictiva y se respiraba un clima de mucha tensión en casa.

Los profesores también se quejaban por la conducta del niño, por su indisciplina, consistente en tirar tizas en clase, tocarle las nalgas a alguna compañerita, o lanzarse un zapato a algún otro condiscípulo, en fin, lo que seres más tolerantes podrían juzgar como meras travesuras infantiles, justificaba el padre, quien consideraba que el niño no era ninguna criatura indómita, sino más bien era un niño con un carácter alegre, juguetón, sociable y cariñoso, quien, a veces, se peleaba con su hermana, pero nada más allá de lo normal; sin embargo, reconocía que el chiquillo, en lo académico, era un poco más desordenado que lo que resulta habitual en los niños y sus cuadernos andaban medio rotos, por lo que había que cambiárselos, pues pintaba en las márgenes.

El padre se resistía a creer que su hijo fuese un niño hiperactivo, diagnóstico que le hiciera un psicólogo, cuando el niño tenía cinco años, para lo que recomendó una supuesta terapia paradójica, que consistía en que si el niño alborotaba, los adultos alborotaran aún más, lo que lógicamente terminaba en una batahola peor que la que el niño armaba solo.

Cuando vino la madre, solicitó entrar con su compañero. La pareja me habló de la desesperación que les ocasionaba la situación del niño, quien era agresivo con todos, pero, en particular con su hermanita; les parecía que el niño difícilmente aprendía de la experiencia, cuando era castigado por algo.

El señor desde hacía tiempo venía pensando que se trataba de un verdadero caso de Trastorno de Déficit de la Atención con Hiperquisnesia, que había empeorado, aún más, desde que se hiciera el primer diagnóstico.

El niño lo rompía casi todo, no se centraba en actividad alguna, su afecto era lábil, correteaba todo el día, movía las piernas, sin ninguna intencionalidad clara, lo que terminaba por molestar a los demás, en particular a su hermana; el tono de voz del pequeño era demasiado altisonante y su afecto era bastante lábil; eso lo que los llevó a pensar en la necesidad de internarlo en un colegio bastante afamado en la región.

La madre evocó la inquietud de su infancia, aunque ésta no tenía la misma intensidad de la de su hijo; rememoró que la hicieron sentir una niña distinta y especial, en el peor sentido de la palabra, consulta tras consulta con varios profesionales de las ciencias Ψ, quienes siempre daban malos pronósticos; la nena, tal vez nunca, podrá acceder a estudios universitarios - y anotaría con amargura: Cuando no sólo alcancé un título profesional sino que además hice una superespecialización en el campo científico.

La inquietud desapareció entre los diez y once años, cuando fue más consciente de que debía asumirse distinta y aún, en su vida profesional, tiene que hacer grandes esfuerzos por concentrarse pues no aprende con una sola lectura, de tal forma que tiene que trabajar intensamente para adquirir conocimientos y concentrarse en sus investigaciones.

Además en la familia le daban prometazina, como si le dieran calcio.

Ví a la pareja angustiada pero no los percibí como personas inadecuadas; eran dos seres pensantes y querrían que las cosas mejorasen; había una actitud reparatoria, en términos de Melanie Klein, entonces pensé que debe ser difícil para una familia tolerar veinticuatro horas diarias a un niño con el grado de inquietud que me describían; es cierto que el síndrome de déficit de atención con hiperquinesia existe y si se comprueba, es antiético no prescribirle un psicoestimulante, sea el metilfenidato o la atomoxetina. (21)

Las quejas continuaron:

- El niño se distrae frente al menor estímulo y miente para negar sus actuaciones, cuando siente que pueden reprenderlo por sus fallas, aunque es bastante inocentón e ingenuo, no consideramos que sea un chico malo; todo lo contrario, es cariñoso. - rasgo del que también me había hablado el padre y lo comentan con ternura - Es puro corazón, aunque, a veces, se le va la mano y se torna zalamero o pegajoso… Pero es imprevisible, impulsivo, dañino, rompe el cinturón, en sus manos, las tijeras se vuelven un peligro porque se pone a cortar las cosas que le llaman la atención, se come los lápices, daña los crayones, pinta las paredes, raya la mesa,; es desordenado y desprolijo; escribe con tanta fuerza que rompe el papel… No se concentra en los juegos de reglas que, en principio, le gustan pero termina saboteándolos, lo mismo le pasa con los rompecabezas (puzzles), que termina abandonado; las tareas que emprende, por divertidas que sean termina abandonándolas… Si no ha tenido accidentes ha estado en riesgo de tenerlos.

Como pareja expresaban que, a veces, creían que se iban a enloquecer con el problema del niño.

La hiperactividad se hizo patente apenas el niño comenzó a caminar. El niño no toleraba estar encerradito en el patio (parque) que se usa para poner a los bebés; metía los dedos en los enchufes; hundía los botones de los electrodomésticos; en el plato del tocadiscos ponía a girar los cochecitos de juguete y para lograrlo, sin aprendizaje previo, experimentó con presionar las teclas del encendido. Al chico no le falta ni inteligencia práctica ni verbal, tiene una gran comprensión de los símiles.

Hubo pataletas pero fueron fáciles de manejar pues la madre estaba clara y no cedía a ellas. No es un niño consentido. Anotaron que era bastante recio y masculino.

Tras varias entrevistas con la padre apareció un niño simpático e inteligente; al principio, un tanto inhibido, por timidez, pero no se le notaba ningún problema motor grueso de entrada.

Cuando le pregunté en qué podía ayudarlo; de entrada, me plantearía su enigma:

Quería saber por qué se portaba tan mal, conducta que tanto preocupara a su madre como a los profesores; luego pasaría a contarme anécdotas de sus torpezas motoras. Al creer haber cometido una torpeza con un juguete, el cual estaba en la mesa de juegos de mi gabinete, se asustaría y no sabía cómo reparar el mínimo daño que produjo. Ante la angustia, decidí ayudar a arreglarlo.

Curioseaba varios juegos y juguetes, sin que logre interesarse por ninguno, hasta que encantado se puso a recortar hojas de cartulina de distintos colores y al hacer el dibujo, con un trazo demasiado fuerte, como suelen hacerlo los sujetos impulsivos, para recortarlas, con ello corroboraba un rasgo que me habían dicho la madre y su marido. Hizo unos barcos sin torpezas motoras finas. Mientras me hablaba de las dos casas que tiene, una en la que vivía con la madre y otra con el padre y entonces se dispuso a hacer una libreta de teléfonos, por si acaso, un día se perdía poder llamar a sus padres. Advirtió que no tenía teléfono móvil, pero alguna persona podría prestárselo en caso de necesidad, lo que denotaba un niño con una buena confianza básica, en el sentido de Erik Erikson. (22)

Desde el vamos, el pequeño hizo una relación muy empática conmigo, le parecía que tardaba mucho en abrirle la puerta de mi consulta e, incluso, llegaría a proponerme que lo invitara a pasar los fines de semana conmigo y con mi familia; quisiera conocer todas las habitaciones de mi casa pero su demanda era respetuosa y fácilmente controlable; aducía que mi piso era un lugar tranquilo y yo no gritaba como lo hacían sus padres; daban ganas de ayudarlo.

Le gustaría ser el único niño al que yo atendiese.

Se aplicaba a la tarea de hacer un cuadro, que planificaba previamente, mientras me pedía que le hiciera una estrella con cartulina amarilla porque solo no era capaza de hacerla, no le salía muy bien y necesitaba que un otro la hiciera.

Quería saber más de mi vida privada mientras íbamos trabajando en la manualidad que se proponía.

Admiraba el trabajo que yo hacía y cuando terminé la estrella me pidió que la pusiéramos para adornar la puerta de entrada al consultorio. Era un niño expresivo, muy verbal, realmente encantador. En seguida, pasó a contarme el mito de la caja de Pandora de donde salen todos los males.

Me pregunté si él mismo se vivía como si fuera el artefacto de Zeus pero como contraparte me narraría que hay un museo aquí, en España, donde hay otra caja donde está escondido un bien curativo (sic), que alguien debía intentar abrir pero declararía que no sabe cómo podría yo curarlo a él, aquí, en mi casa, a la que cuando vino con todo el grupo familiar que vive con la madre, entraría como si fuera Pedro, por la suya, con una gran confianza - en el mejor sentido de la palabra - como si fuese un maestro de ceremonia, a diferencia de la timidez de nuestro primer encuentro. Había juegos y juguetes en el salón, de tal modo que los invité a que viéramos que sucedía cuando estábamos todos juntos. Di cita individual al niño para hacer tests gráficos, entre ellos el Bender.

El niño se resistía a que no juguemos libremente, como lo habíamos hecho antes, pero, al final, acepta mi consigna.

Trató de calcar pero aunque se lo proscribí, no hizo caso de mi prohibición al principio, como si hubiera algo del orden de la conducta oposicionista.

Inició el test con una buena planeación pero para lograr los puntos hacía círculos, sin la motricidad fina que implica el trazo puntiforme, circulitos que rellenaría con el lápiz mientras iban aumentando de tamaño, y dejar los últimos sin rellenar, lo cual es signo de inmadurez en el desarrollo del sistema nervioso central, de acuerdo, con lo postulado por Lauretta Bender y sus seguidores.

Para la planeación de sus dibujos hacía cálculos aritméticos veloces y acertados, lo cual denotaba una inteligencia superior, con un excelente manejo de la capacidad de abstracción, que también aparecía en la ejecución verbal y sus relatos mitológicos.

Aparecía la perseveración, de la que tendría plena conciencia, pero connota un impulso que no se puede detener y denota un claro índice de organicidad, pero racionaliza el acto y dice:

- Quiero hacer más bolitas.

Si bien en nuevas figuras punteadas, comenzaría por puntos que iría substituyendo por círculos sin rellenar, de nuevo signos de inmadurez del sistema nervioso central para en la siguiente figura hacer bien el punteado.

Estaba claro que no podía integrar Gestalts, en figuras que requerían de formas y uniones constituidas, previamente estipuladas por la creadora del test, a la vez que fallaba en las debidas angulaciones.

La descuido, por fatiga y falta de atención, era cada vez mayor.

Todas las figuras las hacía con trazos demasiado firmes, aunque sin romper el papel, y la organización general de las distintas figuras se tornó bastante caótica.

Estaba claro que estábamos frente a un niño con signos de organicidad, al menos de una disfunción cerebral mínima, para usar el concepto de Clements.

En otros tests gráficos como el Goodenough, hay un rendimiento pobre que podría dar un cociente intelectual de 71, el cual no se compagina con la inteligencia verbal y matemática del niño en las entrevistas clínicas, aunque no se le practicara un WISC, pero esa discrepancia entre los dos tipos de inteligencia, bien podían ser un índice de organicidad, que podía verse en la torpeza de los trazos, las asimetrías y el trazo fuerte de las líneas.

Hice evaluación de los signos neurológicos suaves:

Prueba de la patasola: La hace bien con la pierna derecha pero falla frecuentemente con la izquierda.
Prueba de tándem (equilibrio): La hace de forma muy deficiente.

Lateralidad: falla en 2/10

En la percepción táctil, falla en 7 de 10, percibe parcialmente pero no logra integrar las partes.

Solicité entonces un electroencefalograma que arrojó los siguientes resultados:

En la hiperventilación se recogió una activación del trazado, con aparición de altos potenciales, así como ritmos hipersincrónicos, que aparecían de forma bilateral y sincrónica, con mayor activación, a medida que persistía la hiperventilación, con aparición de descargas paroxísticas de complejos espiga-onda.

La conclusión del electroencafalografista era:

Trazado en el que apreciamos una gran labilidad centro-encefálica con aparición de ritmos hipersincrónicos, que pudieran ser expresivos de una leve disfunción del centro-encefálo, potencialmente comicialógena, en forma de ausencias (Pequeño Mal epiléptico)

Procedí entonces la evaluación con los grupos familiares, por separado, tanto por el lado de la madre como por la del padre.

La madre expresó que no era habitual encontrarse todos juntos.

La señora iniciaría sus quejas sobre las torpezas del niño, quien todo lo destrozaba, lo que hacía que las niñas de la casa lo eludieran.

El pequeño propuso un juego de mesa pero cuando iniciaron el juego, su torpeza apareció de inmediato. La hermanita que se sentía obligada por la madre a participar estaba disgustada y jugaba de mala gana.

Tras los primeros turnos, el niño empezaría a desconcentrarse poco a poco, la inquietud se acrecentaba, la distracción se iba haciendo evidente frente al más mínimo estímulo, y al intentar abrir otro juego lo rompería el empaque de una manera impulsiva el empaque, como si desapareciesen sus buenas maneras de las entrevistas individuales; miraba un rompecabezas pero al darse cuenta de que tenía más de cien piezas se desanimaría y lo abandonaría.

Poco a poco, se hacía permanente la imposibilidad de quedarse quieto.

La agitación del niño, a la que no se pusieron límites con el fin de llevar a cabo una observación empírica, hizo que, al final, el salón estuviera como un campo después de una batalla, todo regado por el suelo.

El niño me comenté que era fin de semana, que si podía quedarse a dormir aquí; la hermanita, me imploró que accediese. Comprendí que si en una hora y media, estaba medio mareado, por estar siguiendo el continuo movimiento del niño, la familia debía sentirse agotada con la hiperactividad del niño soportada cotidianamente, drante largos períodos de tiempos.

Algo similar ocurriría con la nueva familia del padre.
Propuse al niño una psicoterapia individual y le informé que iba a ser necesario darle un medicamento, para que pudiera controlar mejor su inquietud, para que lograra concentrarse más en sus estudios, sin tener que recurrir a internados, puesto que no es por maldad que él hace las cosas sino porque algo no está funcionando bien en su cerebro.

El niño aceptó pero insistió en cuándo iba a invitarlo a pasar un fin de semana en mi casa, a lo que le respondí que cada semana vendría a verme durante quince minutos, si los padres lo aceptaban.

El padre vino con su nueva esposa para la devolución diagnóstica y les hablé del Trastorno de Déficit de la atención, de la necesidad del metilfenidato pero, a su vez, de lo ineludible que sería el uso de un antiepiléptico, para evitar el desencadenamiento de una epilepsia, tipo Pequeño Mal, a lo que se sumaba la indicación de una psicoterapia para el niño, con el fin de mejorar su autoestima herida, por la satanización de sus conductas y que si los profesores estuviesen dispuestos a hablar conmigo, yo estaría dispuesto a ayudarles a pensar cómo intervenir con el niño y, más o menos, en el mismo sentido la hice a la madre y su nuevo compañero.

Los padres me pidieronn una cita, a la que quieren venir juntos, cosa que me sorprendió pues era un índice de que la evaluación había resultado terapéutica en el sentido del pasaje de una incomunicación casi total, con riesgo de un proceso legal por la Patria Potestad, al interés de consultar por su hijo como pareja de padres.

El papá estaba caviloso respecto al uso de la medicación; hasta estaría dispuesto a dar a su hijo el metilfenidato pero no le gustaría para nada que se tuviera que recurrir a un antiepiléptico; por tanto, quería oír otra opinión profesional, la de un neuropediatra, ante lo cual, acordé que estaban en todo su derecho de hacerlo.

La madre agradeció lo importante que había sido para ella este proceso de evaluación, que tuvo como consecuencia todo un esclarecimiento diagnóstico, lo cual la desculpabilizaba de la intolerancia que hubiera podido tener con la inquietud del niño, pues se sentía muy sola ante una situación que no mejoraba para nada; también la asustaba la posibilidad de necesitarse una antiepiléptico y convenía con su ex esposo en el deseo de oír otra opinión; además tampoco quería una psicoterapia para el niño, para no repetir su historia, siempre llevada de psicólogo en psicólogo, que hacían pésimos pronósticos; prefería que el psicorientador del colegio se ocupara del caso.

Un año más tarde, por factores externos a la evaluación hablé con el padre y me contó que el niño iba muy bien, desde que inició el tratamiento con metilfenidato de larga duración; había mejorado muchísimo en la vida escolar y él, como papá, se sentía muy contento de que no había habido cambio negativos en relación con la personalidad del niño, quien seguía siendo un niño muy majo y afable, también lo alegraba que no hubiese sido necesario el uso de antiepilépticos.

Creo que los psiquiatras, que trabajamos con niños a la luz del psicoanálisis, sí que tenemos que decir sobre el síndrome de Déficit de la Atención con o sin Hiperquinesia, para no caer en la desmesura de las modas, impuestas por las transnacionales farmacológicas, ni caer en posiciones dogmáticas y criticonas con respecto al discurso la Ciencia, ya que tenemos el riesgo de deslizarnos hacia ellas, sobre todo cuando se confunde la Ciencia con las aplicaciones de ésta, sin tener en consideración que la definición de Ciencia es el conjunto de conocimientos sistemáticamente estructurados, susceptibles de ser articulados unos con otros, en la que operan para su obtención la observación de patrones regulares, experimentaciones y razonamientos, en ámbitos específicos, que permiten la construcción de hipótesis, de las que se deducen principios y se aspira a la elaboración de leyes generales y sistemas metódicamente organizados, para lo que no debe importarnos que la Ciencia esté más cerca de la consciencia. (23)

La historia relatada al principio de este artículo, nos muestra que el cuadro clínico denominado en la actualidad como Trastorno de Déficit de la Atención con o sin hiperquinesia, parte de observaciones clínicas, de miradas atentas, muy anteriores a la era de los psicoestimulantes, la detección de un conjunto de síntomas y signos, sin una etiología específica, sobre la que podían tejerse hipótesis etiopatogénicas posibles, al estilo de las de Laufer y colaboradores, si bien ahora hay autores que concluyen que no basta una simple mirada biologicista sino que pueden ser muchos otros los factores que incidan como factores causales de este cuadro clínico, lo que más ameritaría ubicase en la categoría de síndrome, como concurso o conjunto de fenómenos, que pueden tener cierto significado y cierta identidad, en tanto datos semiológicos, al presentarse a un mismo tiempo y de una misma forma, pero que tienen una causalidad plurietiológica, a diferencia de la enfermedad que tiene un origen más específico y claro o el concepto ambiguo e impreciso de trastorno, como bien lo señala la Clasificación Internacional de Enfermedades, el CIE-10, que prefiere hablar de padecimientos y enfermedades. (24)

La toma de historias clínicas y la recopilación de signos, hicieron al concepto de síndrome, así no se tuviera aún una correlación anatómica, fisiológica y clínica, ni un conocimiento fisiopatológico, como consecuencia de una lógica que nos lanzar al método y al entendimiento científico, como un sistema de razonamiento, donde los nuevos hallazgos han de ir modificando nuevos métodos y prácticas, que creo que es lo que ha ido pasando con el déficit de atención con o sin hiperquinesia. (25)

El 27 de abril del presente año, asistí a una magnífica mesa redonda, convocada por la Asociación Psicoanalítica de Galicia, en la Casa del Libro de la ciudad de Vigo, en la que hablaba un sabio y experto pedagogo, Luis Pérez Rivas y María Antonia Cabrera, psicoanalista lacaniana, bajo la coordinación de la psicoanalista Camila Vidal y veíamos cómo puede haber algunos casos verdaderos de Trastorno de Déficit de la Atención con o sin Hiperquinesia pero que había que repensar más de una vez el concepto, sin dejar de tener en cuenta, al maestro, al profesor, al pedagogo, que ha sido el gran olvidado en estos asuntos con la medicalización de este problema; no hay que desconocer que ellos son actores fundamentales tanto en el reconocimiento de esos niños que podrían entrar en la categoría de los niños difíciles de Hans Zulliger, además de ser sumamente útiles en la terapéutica del problema sobre todo en esta época en la que se ha pretendido la casi absoluta medicalización del conjunto fenomenológico, sobre el que hemos venido hablando. (26) (27)

Este déficit, con una prevalencia mundial entre 1.2 - 7.3 % en la población mundial, debe ocuparnos tanto a pediatras, neuropediatras, psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas y pedagogos, tanto como a los padres de familia y la comunidad en general, sin caer en los fundamentalismos apocalípticos de la Cienciología, hacia los cuales podríamos deslizarnos los psicoanalistas, enemistados con el discurso de la Ciencia. (28)

No comparto la tesis de que el diagnóstico de este síndrome haya de ser considerado como un capítulo más de la historia universal de la infamia, lo que habría es que precisarlo muy bien, al ir contemplando los fenómenos que pueden ir desde una mera psicopatología de la vida cotidiana hasta una fenomenología psicótica, sin caer en la idea de que tal cuadro clínico sea el producto de un pensamiento moralista y totalitario, donde los médicos, neuropediatras y psiquiatras que lo diagnostiquen se conviertan en una versión más del siniestro doctor Caligari, aliado de un ominoso del conductismo o a la delicuencia de cuello blanco de la industria farmacéutica, o conducirnos a un funesto plan de ingeniería de la conducta, a la manera del B.F. Skinner de Más allá de la dignidad de la libertad y la dignidad, que cree asesinos del alma, al estilo de Daniel Gottlob Scrhreber, o los convierta en idiotas como lo hiciera la tecnología conductual en el caso de Alex, el personaje de La Naranja Mecánica. (29) (30)

No se trataría de dar metilfenidato ni atomoxetina a Tom Sawyer ni a Daniel, el travieso, al calificar sus diabluras infantiles como enfermedad, sobre todo cuando se parte de un diagnóstico, cuya etiología sigue siendo oscura como entre otras tantas que se imponen a la humanidad; lejos estamos de rotular a estos personasjes con dicho conjunto sindromático y de buscarles tratamientos; no se trata de echar mano de una práctica ideológica, más que científica, con todo un cóctel prejuicioso.

No es un diagnóstico para hacerse en cinco minutos; no es un diagnóstico de bola a bola, como decía mi querido maestro de medicina interna, el doctor Iván Molina Vélez, sino que hay que hacerlo tras una larga observación, una prolongada anamnesis y tomar los datos en toda la complejidad del fenómeno, como nos lo enseñara Edgar Morin, al hablarnos del pensamiento complejo. (31)

No se trata de la aplicación de una ciencia superyoica para enfants terribles pero, claro está, que tendríamos que poner todos nuestros cuidados para no caer en el otro extremo de forcluir al sujeto, que padezca de los signos y síntomas, los que hacen al síndrome, ya que algunos niños y sus familias pueden beneficiarse de fármacos que pueden ser apropiados y manejados con un control adecuado, sin pretender para nada ideales de homogeneidad de las masas, sino como un apuntalamiento para el libre desarrollo del sujeto, con una actitud que incluya la singularidad del caso por caso, sin trazar al sujeto carriles preestablecidos, ni condenarlo a esa otredad, que implica la estigmatización.

Por supuesto, que como clínico debemos privilegiar la escucha y la observación para el establecimiento de un diagnóstico y para la dirección de la cura, sin establecer pactos corruptos con la propaganda de las farmacéuticas transnacionales y siempre valorando los grados de libertad que tenemos en nuestros procesos del enfermar, como bien nos lo enseñara, Rafael Paz. (32)

Notas:
1) En una nota de la Universidad de California, hacen un interesante comentario, acerca del gusto y la sorpresa que se llevaría Philippe Pinel, el creador del tratamiento moral de la locura, cuando leyó a Crichton y halló en él a un médico innovador, quien también estaba impaciente por modernizar la antigua psiquiatría, al proponer la práctica de la observación y el seguimiento de métodos más analíticos para la interpretación de la sinrazón, para abstraer la propia mente de uno mismo, hacer una disociación al servicio del yo y lograr una mayor introspección, para examinarnos con la libertad y la imparcialidad de un científico que sigue la historia natural, como un intento de autoanálisis, a la manera del Freud de la correspondencia con Wilhelm Fliess, en los orígenes del psicoanálisis y crear nueva nosologías. http://publishing.cdlib.org/ucpressebooks/view?docId=ft638nb3db&chunk.id=d0e15318&toc.depth=100&brand=ucpress
2) de Ajuriaguerra, J. Manual de psiquiatría infantil. Ed. Toray-Masson, 1979, p. 239.
3) Demoor, J. Die Anormalen Kinder und ihre Behandlung in Haus und Schule. Altembirg: Druck und Verlaga von Oskar Bonde.
4) Íbid.
5) Álvarez, R. Terapia de juego I. http://www.medicosecuador.com/rocio_alvarez/articulos/terapiajuego.htm
6) Merino Soto, C. Visión introductoria al estrés infantil. http://www.psicopedagogia.com/articulos/?articulo=177
7) El Rincón del Vago. Psicomotricidad. http://html.rincondelvago.com/psicomotricidad_12.html
8) Pérez, B. Aportes hacia el alto rendimiento.http://www.fen.org.ar/capacitacion/aportes_alto_rendimiento.htm
9) Clements, S. Minimal Brain Dysfunction in Children. National Institute of Neurological Disease and Blindness, Monograph No. 3, Departmen of Health, Education and Welfare, Washington, D.C. 1966.
10) Fernández-Jaén, A. Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad. Aspectos históricos. http://www.fundacioncadah.org/uploads/downloads/2011/03/20110217_NXXYKQI2GI6hTpzu9FGe_0.pdf
11) Íbid.
12) Laufer, M. W., E. Denhoff y G. Solomon. Hyperkinetic impulse disorder in children’s behavioural problems. Psychosomatic Medicine, 19: 39-49. 1957.
13) Ramos Platon, M. J. Del síndrome de daño cerebral al trastorno de déficit de atención: Revisión Crítica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 7(20): 40-71, 1987.
14) Talbott, N. B., J, Kagan y L. Eisenberg. Behavioural science in pediatric medicine. Philadelphia, London, Toronto, 1971, pp. 397-423.
15) http://www.justice.gov/dea/pubs/cngrtest/ct051600.htm
16) Entrevista a Andrés López sobre Cienciología - Períodico El Tiempo. http://lapelotadeletras.blogspot.com.es/
17) Fred Baughman. http://www.youtube.com/watch?v=D4eA10MYuwo
18) Ende , M. Momo. Ed. Alfaguara, Madrid, 2007, 64 pp.
19) Bender, L. Test guestaltico vasomotor: usos y aplicaciones clínicas. 3ª. ed. Paidós Ibérica, Barcelona, 260 pp.
20) Bernardi, R. ¿Qué tipo de argumentación utilizamos en psicoanálisis? Psicoanálisis de APdeBA, 25(2): 255-269, 2003.
21) Klein, M. La técnica del juego: su historia y su significado (1955). http://www.elortiba.org/mklein/melanie.Klein.6.29.htm
22) Segal, H. Introducción a la obra de Melanie Klein en Melanie Klein. Obras Completas. Paidós, Buenos Aires, 1974, pp. 95 -105.
23) Erikson, E. Infancia y sociedad,Paidós-Hormé, Buenos Aires, 1983, 382 pp.
24) Ciencia. http://es.wikipedia.org/wiki/Ciencia
25) espacioLogopédico.com Glosario. Trastorno. http://www.espaciologopedico.com/recursos/glosariodet.php?Id=258
26) Monteverde, E. La medicina; ciencia, técnica o ciencia aplicada. http://www.cife.unam.mx/Programa/D18/01-CienciasBiolog/FMM09.pdf
27) Pérez Rivas, L., M.A. Cabrera y C. Vidal. Trastorno de Défificit de Atención e Hiperactividad. ¿Síntoma de la modernidad? Mesa Redonda, organizada por la Asociación Psicoanalítica de Galicia, 27 de abril del 2012, Casa del Libro, Vigo, Pontevedra.
28) Zulliger, H, Los niños difíciles. 4ª. ed. Ediciones Morata, Madrid, 1986, 271 pp.
29) Vásquez, J. y cols. Guía clínica para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México, 2010, p. 14
30) Skinner, B.F. Más allá de la libertad y la dignidad. Ed. Martínez Roca, Madrid, 1986, 208 pp.
31) Kubrick, S. La naranja mecánica. Warner Bros. Pictures, 1971.
32) Morin, E. Introducción al pensamiento complejo. Gedisa, Barcelona, 1994, 168 pp.
33) Paz, J.R. Psicopatología: sus fundamentos dinámicos. 2ª. ed., Nueva Visión, Buenos Aires, 1973, 280 pp.

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