jueves, 20 de junio de 2013

Los psiquiatras se suman a la abolición del DSM y el CIE y apoyan el modelo de rehabilitación en salud mental

CHANGE.ORG

Es cierto. Las etiquetas son reduccionismos inaceptables. Especialmente cuando se usan administrativamente.

Un amplio grupo de psiquiatras, liderados por el doctor S. Timimi, han enviado una petición formal al Colegio de Psiquiatras de Reino Unido en la que solicitan la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica, CIE y DSM. La petición se ha acompañado de una campaña de recogida de firmas en la plataforma Change.org, que, en el momento de redactar este artículo, contaba con el apoyo de más de 1.000 firmantes en tan sólo dos días tras su lanzamiento. En declaraciones a los medios, S. Timimi [1] ha afirmado que: El proyecto del DSM no se puede justificar, ni en sus principios teóricos ni en la práctica. Tiene que ser abandonado para que podamos encontrar formas más humanas y eficaces de responder a la angustia…”

En el comunicado, titulado “No más etiquetas diagnósticas” (No more psychiatric labels), realizan una revisión exhaustiva de los motivos y de la evidencia científica en la que sustentan esta posición, estableciendo las siguientes conclusiones:

• Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos.
• El uso de los diagnósticos psiquiátricos aumenta la estigmatización.
• La utilización de diagnósticos psiquiátricos no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir.
• El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental ha empeorado.
• Estos sistemas imponen las creencias occidentales sobre los trastornos mentales en otras culturas.
• Existen modelos alternativos, basados en la evidencia, para proporcionar una atención eficaz en salud mental.

El escrito, supone una declaración sin tapujos, de lo que estos psiquiatras consideran acerca del quehacer de su trabajo y del futuro de la salud mental. “La psiquiatría se encuentra atrapada en un callejón sin salida”, aseguran en la introducción al texto. La recopilación de estudios científicos sobre epidemiología, las investigaciones transculturales y los ensayos clínicos de eficacia del tratamiento “ponen de relieve hasta qué punto los datos son inconsistentes con el modelo médico dominante, basado en diagnósticos, y considerado como el paradigma organizativo de la práctica clínica”. “El uso continuado de los sistemas de clasificación diagnóstica para la realización de la investigación, la formación, la evaluación y el tratamiento de las personas con problemas de salud mental es incompatible con un enfoque basado en la evidencia, capaz de mejorar los resultados”. Por tanto, “ha llegado el momento de facilitar que la teoría y la práctica en salud mental superen este estancamiento, eliminando los sistemas de clasificación diagnóstica CIE y DSM”.

En relación con la etiología de los trastornos mentales, el comunicado señala que “el fracaso de la investigación científica básica para revelar cualquier disfunción biológica específica o cualquier marcador fisiológico o psicológico que sirva para identificar un determinado diagnóstico psiquiátrico es sobradamente reconocido”. “La única excepción importante a la falta de apoyo sobre la etiología de un diagnóstico es el trastorno por estrés postraumático, que atribuye los síntomas al resultado directo de un trauma”. Además,“existe un amplio cuerpo de evidencia que vincula los episodios psiquiátricos, considerados como más graves, como las alucinaciones auditivas y la psicosis, a situaciones de trauma y abuso, incluyendo el abuso sexual, el físico y el racial, la pobreza, el abandono y el estigma”. Por este motivo, “es importante tratar de comprender las experiencias psicóticas dentro del contexto de la historia de vida de la persona. No hacerlo puede resultar perjudicial porque empaña y añade confusión acerca de los orígenes de las experiencias y conductas problemáticas, teniendo la posibilidad de ser entendidas”.

Los autores del texto se muestran preocupados ante la falta de validez de los sistemas de clasificación diagnóstica y manifiestan que “el hecho de que la investigación científica básica no haya podido establecer ningún marcador biológico específico para ningún diagnóstico psiquiátrico, pone de manifiesto que los sistemas de clasificación actuales no comparten el mismo valor científico para pertenecer a las ciencias biológicas que el resto de la medicina”. Sin embargo, afirma el comunicado, “nuestra incapacidad para encontrar correlatos biológicos no debe ser vista como una debilidad. En lugar de empeñarnos en mantener un línea de investigación científica y clínicamente inútil, debemos entender este fracaso como una oportunidad para revisar el paradigma dominante en salud mental y desarrollar otro que se adapte mejor a la evidencia”.

A este respecto, el documento recoge los estudios y meta-análisis que avalan la eficacia de determinadas intervenciones psicológicas, así como las investigaciones sobre el efecto placebo asociado a los psicofármacos, afirmando que el modelo biologicista en enfermedad mental está obsoleto. El desequilibrio bioquímico en el que se basa el tratamiento farmacológico en salud mental, “no se ha podido demostrar”, según señala.

Asimismo, detallan los graves perjuicios que puede suponer para las personas ser tratadas bajo la perspectiva biológica (la estigmatización, la falta de búsqueda de las verdaderas causas del problema, la confianza ciega en la medicación…), así como los riesgos y la falta de eficacia del tratamiento farmacológico, citando las investigaciones, incluso realizadas por la Organización Mundial de la Salud, que evidencian, al comparar transculturalmente poblaciones de personas con trastorno mental que no habían recibido ningún tratamiento farmacológico con personas con trastorno mental que sí lo habían recibido, que “los pacientes con trastorno mental, fuera de EE.UU. y Europa, presentan unas tasas de recaída significativamente más bajas y son significativamente más propensos a alcanzar una plena recuperación y menor grado de deterioro a largo plazo, aunque la mayoría haya tenido un acceso limitado o nulo a medicación antipsicótica”.

“En resumen, parece que actualmente contamos con una evidencia sustancial que muestra que el diagnóstico en salud mental, como cualquier otro enfoque basado en la enfermedad, puede estar contribuyendo a empeorar el pronóstico de las personas diagnosticadas, más que a mejorarlo”, señala el documento. “Por lo tanto, la única conclusión basada en la evidencia que se puede extraer es que los sistemas psiquiátricos diagnósticos formales, como el DSM y el CIE, deberían abolirse”.

Como alternativa, el grupo de psiquiatras que ha elaborado el documento, propone la implantación de nuevos paradigmas, basados en la evidencia, “que pueden ser desarrollados e implementados fácilmente”, e instan a la colaboración y el debate conjunto con otros profesionales de la psicología, sociología, filosofía, medicina, etc. Concluyen su comunicado, enumerando los siguientes “buenos puntos de partida”, tanto en la búsqueda de factores causales como en la realización de la práctica clínica:

Etiología: las investigaciones sobre la estrecha asociación entre situaciones traumáticas, sobre todo, en la infancia y adolescencia, y trastornos mentales como la psicosis, dan cuenta de que los factores contextuales deben integrarse en la investigación.

Práctica Clínica: Si bien los resultados sobre la eficacia del tratamiento farmacológico no ha mejorado en 40 años de investigación, existen otras alternativas, “en áreas tan diversas como los servicios de psicoterapia, los servicios comunitarios en salud mental, abuso de sustancias e intervención con parejas”, que han incorporado el peso que juega la alianza terapéutica o el apoyo social en la eficacia de la intervención, mejorando la eficacia de las resultados. Determinados movimientos basados en unenfoque de “recuperación” o “rehabilitación”, en vez de en un modelo de enfermedad y de clasificación diagnóstica, así como los programas que defienden un modelo integrado de atención a la salud mental y física, “son buenos ejemplos de cómo la evidencia puede incorporarse para facilitar un cambio de la cultura institucional”.

En definitiva, el texto supone un reconocimiento formal de las aportaciones y de la eficacia de las intervenciones psicológicas, así como del paradigma biopsicosocial y del enfoque basado en la rehabilitación, que defiende esta rama de la ciencia. Lo insólito del documento, es que es un hito que esta afirmación esté siendo avalada por un grupo de psiquiatras, comprometidos con su profesión y preocupados por mejorar la atención que se presta en salud mental.

Se respondió de un lado, que no hay pruebas cognitivas específicas, ni marcadores metabólicos o neurológicos, ni clínicos para sustentar rotundamente el diagnóstico de TDAH, por la misma ambigüedad de su definición, de los estudios epidemiológicos, que dan valores de prevalencia tan distintos como entre el 0.5% y el 26%, a pesar de los intentos de establecer criterios de normalización, con grandes diferencias transculturales entre los evaluadores mismos. Los estudios imagenológicos han sido inconsistentes. Se hablaba de que no existen tratamientos específicos más que el polémico metilfenidato, que tiene efectos similares en niños normales con base en datos la industria farmacéutica en contextos investigativos cuestionables, por sesgos en la investigación y sobornos a los investigadores.

Los oponentes al diagnóstico, que ha alcanzado proporciones de epidemia, señalan en este mismo hecho, una cuestión cultural, dado que la inmadurez de los niños es un hecho biológico en sí mismo pero dependen de los criterios con los que se juzgue tal inmadurez, que están determinados por la cultura. Señalaban además que, en nuestra cultura occidental moderna hay muchos factores que afectan en negativo a la salud mental de los niños y sus familias, tales como la falta de apoyo de la familia ampliada, la culpabilización de las madres, que tienen que llevar sobre sus hombros la responsabilidad de la crianza de sus hijos, la presión escolar, la caída de la autoridad moral y de la función paterna, los dilemas en relación con la disciplina, el sistema de valores de una economía de mercado, que insiste en el individualismo, la competencia y la autosuficiencia, más la ambición de lucro de la industria farmacéutica, son factores que pueden ayudar a la creación de un constructo clínico de tal naturaleza.

De otro lado, se preguntan si el modelo médico del TDAH puede ser útil terapéuticamente y se contestan que hay un problema en esa mirada descontextualizada y simplista que lleva a padres, maestros y médicos a hacerle el quite a la responsabilidad de la crianza de niños bien educados. Al aliarnos con la sociedad de mercado y la industria farmacológica y convertirnos en agentes de control social, sofocamos las singularidad de los pequeños, convirtiéndolos en víctimas de ese sistema, tanto a ellos como a sus familias, al ponerlos en contacto con drogas altamente adictivas, sin un beneficio comprobado a largo plazo, con la creación de una dependencia exagerada de los médicos.

El contrincante del opositor, hablaba de que la hiperactividad ni es una construcción social ni una enfermedad genética, sino un interjuego de lo biológico y lo cultural. Para defenderlo acude a la investigación de Schachar y Tannock, en el 2002, sobre la estructura cerebral, la función y la composición del ADN. Para resaltar que las influencias genéticas son fuertes, algunas en el campo molecular, especialmente con los genes que afectan la dopamina, experiencia que se han replicado con firmeza, y que el ambiente facilita o no su expresión. Habla de cambios estructurales del cerebro de niños que se someten a pruebas imagenológicas.

El apuntalador de la teoría de la existencia de la hiperactividad como entidad, la muestra como un fuerte predictor de un ajuste psicosocial probre, con una mayor propensión a los trastornos de conducta, problemas psiquiátricos en la adolescencia, fracaso educativo y laboral, incapacidad para ocupaciones creativas y relaciones satisfactorias.

1] El doctor Sami Timimi publicó, en el British Journal of Psychiatry, una ponencia en un debate acerca de cómo el Trastorno de Déficit de atención con hiperquinesia se entiende mejor como una construcción cultural, en la medida que el doctor se encuentra seriamente preocupado por el uso de anfetamina en niños. En el 2002, un grupo de eminentes psiquiatras y psicólogos publicó una declaración de consenso sobre la ciencia, el diagnóstico y el tratamiento de tal trastorno. Era una toma de postura ante distintos puntos de vista con respecto a su definición. Una pregunta en torno si el trastorno de déficit de la atención era una construcción cultural para tratar la intolerancia de la sociedad a conductas desajustadas de una norma ideal fue respondida por Sami Timimi, psiquiatra de niños y adolescentes, autor de Psiquiatría infantil patológica y medicalización de la infancia y el profesor Eric Taylor, psiquiatra infantil del Instituto de psiquiatría e investigador en etiología, evolución y tratamiento del TDAH.



Haga click aquí para recibir gratis Argenpress en su correo electrónico.