martes, 30 de septiembre de 2014

Modelo psicoanalítico de comprensión del autismo y de las psicosis infantiles precoces

Pierre Ferrari

Ponencia presentada en el XI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (SEPYPNA), que bajo el título: “Perspectivas actuales de la comprensión psicodinámica del niño y del adolescente” se celebró los días 17 y 18 de octubre de 1997 en Lleida.

El autismo es una afección de determinismo plurifactorial en la que, en proporciones variables, aparecen implicados factores genéticos, biológicos y psicológicos. El modelo de comprensión que vamos a presentar no aspira a erigirse en un modelo con pretensiones etiológicas ni explicativas de la génesis de los estados autistas.

Este modelo se basa en un postulado fundamental que sirve de guía para nuestra práctica y de fundamento para nuestra ética y que podría resumirse así: todo niño autista, sea cual sea la naturaleza y la gravedad de sus trastornos, debe de ser reconocido como sujeto portador de una historia personal única y portador de una vida psíquica específica por mucho que la misma aparezca gravemente desorganizada durante el examen. Hay que considerarlo como un sujeto capaz, a condición de que se le ofrezcan las posibilidades, de organizar una vida relacional con su entorno, vida relacional, cuya naturaleza e importancia convendría reconocer. Por lo tanto, el niño autista es portador de una vida psíquica, que organiza sus modelos relacionales con su entorno, que origina su sufrimiento actual y que es movilizable y susceptible de mejorar en su funcionamiento.

Este modelo pretende detectar ciertos mecanismos que, presentes en el niño autista o psicótico, puedan ser aprehendidos por un observador o un terapeuta, quien utiliza conceptos provenientes del campo del psicoanálisis. Sin embargo, el modelo psicoanalítico clásico utilizado en los estados neuróticos o psicóticos del adulto no permite explicar la totalidad de los fenómenos observados en el niño psicótico, de ahí que nos veamos obligados a recurrir a otros conceptos provenientes de autores, que se sitúan particularmente en el campo del movimiento post-kleiniano. Pienso que el lacanismo también hace un gran aporte a la comprensión del autismo y las psicosis infantiles.

Antes de adentrarnos en el meollo del tema conviene aclarar una serie de puntos.

a) A mi entender, más que una heterogeneidad, lo que hay es una continuidad tanto a nivel clínico como metapsicológico entre las psicosis autistas y las psicosis no autistas precoces y, además, existen formas de paso entre unas y otras. Es decir hay todo un espectro, que es lo que recupera del DSM-V. En el caso de las psicosis no autistas, no se trata únicamente de que haya “trastornos invasivos” del desarrollo (DSM-3-R), sino de que, al igual que en el caso del autismo, se trata de auténticas formas de psicosis, en las que las modalidades del funcionamiento psíquico, aun manteniendo su originalidad, se muestran en continuidad con las del funcionamiento propiamente autista.

b) El modelo que presentamos plantea un tema importante: saber si los mecanismos, así descritos, corresponden a una fijación en un estado anterior a la constitución de la psique (dicho de otra manera, ¿habría una posición autista?), o se trata de un reajuste defensivo ante determinadas amenazas cuya naturaleza en el caso de un niño que intenta acceder a una relación con el mundo y con los objetos vamos a intentar precisar más adelante; así, el carácter defensivo de estos mecanismos explicaría la resistencia al cambio de los estados autistas.

c) Señalar finalmente, para terminar esta introducción, en relación a éste modelo propuesto por nosotros, que se trata de un modelo inacabado e incompleto, susceptible de múltiples reajustes y aportaciones posteriores.

a) Una de las características del funcionamiento autista es la importancia que tiene en el mismo la auto-sensorialidad, que se caracteriza por la atracción que ejercen sobre el self ciertas sensaciones: sensaciones-huellas (figuras autistas, shapes de TUSTIN) (1), sensaciones, que ejercen un fuerte poder de atracción sobre el self del niño autista. De esta manera, el objeto productor de las sensaciones se muestra como indisolublemente unido a la propia sensación, en una relación de identidad entre la zona corporal así estimulada y el objeto estimulante. ¿En lo que Donald Meltzer denomina confusión-geográfica?

Este aferramiento sensorial de la psique viene a consecuencia de una desorganización del funcionamiento psíquico, de una especie de automutilación conceptualizada por D. MELTZER, de forma muy interesante bajo el nombre de desmantelamiento, que él mismo define como un desfallecimiento de la consensualidad, que lleva a que los diferentes sentidos se vinculen al objeto más estimulante del momento de forma disociada. Entonces, el self se reduce a una multitud de acontecimientos unisensoriales, no utilizables para alimentar un funcionamiento psíquico normal y no disponibles, por tanto, para la memoria y el pensamiento.

b) Se puede entender este desmantelamiento como un mecanismo defensivo, puesto en funcionamiento para luchar contra los efectos desestructurantes para el self de las angustias impensables (de los terrores sin nombre, de la depresión psicótica, como un último intento de reunir al self alrededor de una modalidad sensorial privilegiada, alrededor de un objeto sensorial susceptible de retener la atención y como un último intento de reunir las partes dispersas del self. Frente a la angustia promovida por la no integración, en el caso del autista y de la desintegración en el caso de las psicosis no autistas, para seguir a Donald Winnicott.

c) Este desmantelamiento, en el que el sujeto se reduce únicamente a una función perceptora, indisolublemente ligada a lo percibido, suscita en el otro y en el terapeuta un sentimiento de extrañeza y sorpresa ante un veredicto de no-existencia. Lleva sobre todo, según la afortunada expresión de PIERA AULAGNIER, a poner fuera de circulación a las representaciones idéicas y fantasmáticas, en beneficio de la sola representación pictográfica. Pero pienso que, de hecho, este desmantelamiento, descrito por D. MELTZER, como un proceso puramente pasivo (sin angustias persecutorias y sin sadismo) es menos pasivo de lo que parece.

d) A menudo es el propio niño el que lo busca activamente, sobre todo en algunas etapas del proceso transferencia, en el que parece cubierto por una vivencia de ruptura en la continuidad corporal. Las consecuencias de la puesta en funcionamiento de estos procesos de desmantelamiento son múltiples. Veamos algunas de ellas:

Una me parece esencial: la pérdida de la dimensión espacial de la psique. El niño vive su propio self como desprovisto de envoltura, de interior, como una pura superficie sensible en un mundo uni o bidimensional, en el que no se diferencian los espacios psíquicos internos y externos y en el que el self y los objetos son vividos como cofundidos. Esta pérdida de la dimensión espacial de la psique, esta no-inscripción del funcionamiento autista dentro de las referencias espaciales constituye un dato fundamental cuyas implicaciones terapéuticas las vamos a ver más adelante.

Recordemos antes la importancia, atribuida por FREUD, a estos aspectos del funcionamiento psíquico cuando postulaba la existencia de una diferenciación psíquica de un cierto número de sistemas poseedores de una exterioridad y especialización entre sí, susceptibles de ser considerados metafóricamente como lugares psíquicos a los que cabe atribuir una representación espacial. Esta espacialización de la psique sería incluso anterior al espacio físico que, de hecho, no sería más que su proyección secundaria. La psique, dice FREUD, se despliega sin ella saberlo.

Otra consecuencia se refiere a las modalidades de identificación de un sistema como éste: la única modalidad de funcionamiento identificatorio, accesible al self, es la identificación adhesiva descrita por E.BICK y que aparece como muy característica de los estados autistas. Se trata de una forma de identificación muy primitiva, que tiende a atribuirse el funcionamiento del Otro sin reconocerlo y sin poner en funcionamiento las funciones del Yo. Es una especie de reacción de adherencia a la superficie de un objeto, que es sentido como desprovisto de envoltura y de interior, como él mismo se siente. De hecho, tal como lo veremos, no se trata de un verdadero mecanismo de identificación.

Otro punto importante tiene que ver con la manera como el niño inviste y utiliza la superficie corporal y el interior del cuerpo. La superficie corporal no parece estar verdaderamente investida de una carga libidinal, que le permita una función de intercambio libidinal con otro. Más aún, el niño parece vivenciar esta superficie corporal como llena de agujeros y discontinuidades.

Sin lugar a dudas es la boca la que, con todo lo que ella implica de discontinuidad corporal, se nos muestra como el prototipo de todo este daño corporal, como el primer lugar de esta “depresión psicótica”, de este agujero negro provisto de odiosas púas persecutorias descrito por F. TUSTIN. Evoco la boca de la suicida de la película de Roman Polanski, El inquilino, que parece devorárselo y convertirlo en ella, a través de una identificación introyectiva.



Por otra parte, esta noción de “depresión psicótica” ya había sido descrita por WINNICOTT como la asociación de una pérdida del objeto y de la pérdida de una parte del sujeto que el objeto perdido se lleva con él. Se podría entender esta depresión psicótica como un acontecimiento primordial, cuya vivencia vendría a señalar la interrupción autista del desarrollo: vivencia de ruptura en la continuidad corporal y vivencia de daño corporal, resultado de una separación prematura. que viene a romper brutalmente la ilusión de una continuidad corporal, que es la que permite habitualmente a la pareja madre-niño prepararse para la separación: el niño, dice TUSTIN, no ha podido nunca reelaborar el dolor ni el duelo provocados por el descubrimiento de que este conjunto de sensaciones estáticas asociadas al pecho no forma parte de la boca. O sea que, si se piensa desde el punto de vista aulagneriano, no se elabora el dolor y el duelo, por la imagen originaria del pictograma, como unión del pezón y la boca.

Esta experiencia del agujero negro, de desconexión corporal; aunque, también mental y afectiva entre la madre y el niño, alucinación negativa del objeto y de su satisfacción, la que estaría en el origen de las angustias catastróficas, angustias de derramamiento de la sustancia corporal, de licuefacción, de caída sin fin falling for ever, nos diría Donald Winnicott, algo semejante al terror sin nombre de W.R. Bion y de fragmentación. Se trata de angustias no elaboradas psíquicamente, no ligadas a una representación y que no han sufrido este trabajo de elaboración psíquica, que permitiría alcanzar un verdadero status de estado afectivo. De hecho, se trata de una pura descarga energética, análoga a las angustias impensables de WINNICOTT, que se encuentran en el origen del funcionamiento de los mecanismos defensivos de desmantelamiento y de autosensorialidad.

a) Hay que insistir igualmente en las particulares modalidades de catectización del interior del cuerpo y de su utilización. El desconocimiento y la no-utilización, por parte del niño autista, de ciertas partes de su cuerpo le llevan, a veces, a realizar toda clase de escisiones intra-corporales, tanto a nivel sagital, lo que ha llevado a hablar a autores como H.HAAG de hemiplejia autista, como horizontal.

Se puede describir un fenómeno particular: se trata del fenómeno de caparazón, de segunda piel, observado en algunos niños autistas: se trata de una catectización muy particular de la corteza corporal y a veces de su entorno inmediato como por ejemplo la ropa. Este fenómeno tiende a crear una especie de cáscara autista rígida. Lo podemos entender como un intento de delimitación de las fronteras del self, de cierre de las dehiscencias corporales, incluso de refuerzo de los sistemas de paraexcitación. Esta constatación nos lleva evidentemente a la noción de Yo-Piel, desarrollada por DIDIER ANZIEU, como configuración utilizada por el yo del niño, para representarse a sí mismo a partir de su propia experiencia de la superficie corporal como un yo contenedor de procesos psíquicos.

b) Para ilustrar estos puntos que acabo de evocar, voy a contar brevemente el caso de un niño autista llamado Gerard.

Gerard es un niño pequeño disforme con microcefalia. Su cuerpo es extraordinariamente rígido, brazos tendidos en extensión, puños cerrados y tronco inclinado hacia delante. Pareciera entonces ser un niño con una parálisis cerebral. Siempre parece que está a punto de caerse llevado por el peso de su cabeza. La ropa, que viste, siempre parece nueva y, dentro de ella, parece como encerrado y no se quita casi nunca el anorak. Fuera de algunas ecolalias, no hay ningún atisbo de lenguaje.

En Gerard, los episodios de desmantelamiento son muy claros y frecuentes y aparecen sobre todo durante la terapia cuando cae presa del pánico ante la caída de un objeto o también, cuando el terapeuta le impide aferrarse a ciertos objetos que le pertenecen (¿reviviscencia de la experiencia primaria de arrancamiento del pecho?). Entonces, pareciera correcto algo que hizo Myriam Salinas, cuando vimos a una niña autista grave, de la que Irene González decía que era un puro Real lacaniano, cuando quiso coger el azúcar, la doctora Salinas le retiró la azucarera; yo se la hubiera dejado derramar. Entonces protesta, escupe en el suelo, observa la caída de sus “perdigones” a la luz y reinicia una secuencia comportamental esbozada muchos meses antes; se coloca junto a la ventana frente a la luz, se pone a echar “perdigones” o si no, se dedica a arrancar minúsculas pelusillas de su jersey. La visión de la caída de sus minipompas o de sus trocitos de ropa a contraluz le colocan en un estado de extraordinaria excitación, pero sin ningún contacto. Sus músculos se ponen extremadamente tensos y con unos temblores, que parecen procurarle cierto placer.¿Placer o goce? Me preguntaría yo. La niña que vi con Myriam Salinas, Irene González y otros colegas en una presentación de casos, no tuvo ninguna reacción ante el retiro de la azucarera. En esos momentos se nos muestra totalmente solo y con la atención centrada en la brillantez de las partículas en movimiento. La visión de la caída de los copos de nieve le procura la misma fascinación y el mismo aislamiento.

Poco a poco, después de que el terapeuta intenta entrar en comunicación con él, al señalarle sus temores de derramamiento y de estallido, la visión de la caída de los copos deja de provocar estas reacciones autistas. Aunque, persiste una cierta fascinación por el esplendor de estos copos, la visión de la nieve se va convirtiendo en una experiencia lúdica y estética generadora de un cierto placer compartible con el terapeuta. Entonces va a poder verbalizar la comunicación de su experiencia: “¡está nevando, oh mirada dolida, está nevando!” Más adelante, durante la terapia, va a poder simular la caída de la nieve recortando trocitos de papel y lanzándolos al aire al tiempo que invita al terapeuta a deslizarse.

En Gerard, la elaboración de un caparazón con funciones de segunda piel resulta particularmente clara e intensa. Su ausencia total de iniciativa motriz y su inmovilidad evocan de alguna manera un cuadro catatónico. Ante cualquier intento de movilización de su caparazón utiliza habitualmente los objetos autistas con el fin de taponar las dehiscencias corporales (ropa, toalla metida en la boca).

Cualquier intento de aproximación o ruido más o menos violento parece una intrusión en esta envoltura y provoca la intensificación de sus contracturas así como ligeros temblores en todo el cuerpo. Cualquier intento de cogerlo de la mano provoca un aumento de las contracciones musculares y de los crujidos en todas sus articulaciones.

El psicomotricista, que se ocupa de él, observa que es posible percibir, a veces incluso visualmente, el juego de sus articulaciones unas sobre otras. El abandono del caparazón va a llegar en el momento en el que Gerard va a ser capaz de constituir un espacio psíquico interno y un objeto interno. Este rompimiento y abandono del caparazón va a posibilitar una catectización más libre y más flexible de su cuerpo, una capacidad de iniciativa motriz, la participación en paseos e incluso en ejercicios musculares como la bicicleta por ejemplo, pero, al mismo tiempo, este rompimiento del caparazón va a venir acompañado de numerosas manifestaciones agresivas (intentos de ataque al terapeuta o de destrucción del objeto), como si esta ruptura hubiese liberado importantes pulsiones agresivas, que habrían estado como presas dentro de este caparazón.

El punto clave en la evolución autista y seguramente pivote de la misma está constituido por la aparición de un espacio psíquico interno del self, que le hace salir del mundo autista para hacerle entrar en un mundo, al fin y al cabo, estos niños serían, al decir de Bruno Bettelheim, fugitivos de la vida, yo añadiría fugitivos del mundo de la vida, como concepto filosófico, todavía psicótico evidentemente, pero ya no autista y en el que van a empezar a funcionar mecanismos menos mutilantes para la psique y para la relación de objeto (como, por ejemplo, la introyección o la escisión del objeto).

La identificación introyectiva con un objeto continente va a ayudar a liberarse de la autosensorialidad a la vida mental del niño autista y posibilita la interiorización y circulación de afectos y de fantasmas, así como la instalación de diferentes objetos internos.

Sin embargo, este ajuste de un espacio psíquico, propio del niño, sólo es posible si el terapeuta es capaz de asegurar una función de contención. Dicha función es absolutamente esencial: por parte del cuidador supone una capacidad real para acoger, contener, vivir las emociones primitivas aun no organizadas del niño, verbalizarlas y darles un sentido para devolvérselas de una forma asimilable por él. Otro que ejerza la función α de una madre con capacidad de rêverie, suficientemente buena, que ofrezca sostén e interpretación, para utilizar conceptos de W.R. Bion y Donald Winnicott. Solo cuando haya sentido en el adulto esta capacidad para contener sus emociones, va a ser capaz, en un segundo momento, de hacerse cargo él mismo de esta función de contención, de constituir su propio espacio psíquico y de organizar su vida emocional.

Para el educador o terapeuta, que está en contacto diario con el niño, se trata de una función análoga a la postulada por BION en todas las madres bajo el nombre de capacidad de rêverie materna, capacidad de la madre para tolerar y contener los primeros elementos sensoriales y emocionales de su hijo y devolvérselos como desintoxicados en forma de pensamiento onírico asimilable por el niño, capaz ya desde ese momento de introyectarlos. Se trata de una verdadera función de tejido de una piel psíquica. El establecimiento de un espacio psíquico interno del self explica el origen de muchas de las modificaciones tanto en el funcionamiento psíquico como, de forma paralela, en el desarrollo de la terapia, modificaciones todas ellas que quisiera comentar ahora.

Esta evolución está marcada en primer lugar por una catectización pulsional, una libidinización de la superficie y de los orificios corporales. Esta libidinización se produce gracias a las experiencias y contactos cutáneos frecuentes e intensos con el adulto. Es un tiempo comparable a este tiempo de cuerpo a cuerpo madre-niño, tiempo de seducción primaria de FREUD, tiempo complementario y antitético del apoyo (étayage), tiempo que va a permitir el enraizamiento de la pulsión libidinal en el cuerpo del niño a través del deseo y de los cuidados maternos y conseguir así la creación de zonas de excitabilidad y de erogenicidad en el cuerpo del niño.

Con frecuencia, para que pueda instaurarse esta progresiva libidinización de la superficie corporal, es necesario el establecimiento de una relación simbiótica. Es un momento crucial, aunque difícil en el abordaje del niño autista. Supone que el educador o el terapeuta pueda aceptar dejarse englobar en ciertos momentos, dentro de la psique del niño sin perder por ello su propia individualidad.

Esta época está también marcada por importantes modificaciones en la utilización de la mirada. Es conocida la utilización que el niño hace de la mirada en los períodos autistas más intensos: mirada suspendida en las experiencias de desmantelamiento, mirada como a través de las personas o breve ojeada periférica en otros momentos.

Este período simbiótico está marcado por el establecimiento del contacto ocular, ojo a ojo, y de la comunicación a través de la mirada visual con intentos de interpenetración, es decir, por momentos en los que el niño, al aproximar su mirada a la del adulto, parece querer penetrar en su interior, acercamiento intenso al objeto externo como si el niño intentase controlar la angustia ligada a la percepción de la profundidad de la distancia entre el objeto y él. En una charla dada por una psicóloga sistémica, no psicoanalítica, hablaba que siempre la mirada del terapeuta debe apuntar a un triángulo en la cara del paciente que tiene un lado en la zona superciliar del rostro y un ángulo opuesto en la punta de la nariz del sujeto.

Este momento de simbiosis es muy rico dentro de la evolución del niño pero también muy difícil para el conjunto del equipo responsable. La presencia del resto del equipo como referencia a un tercero, es a menudo necesaria para que no acabe con cada uno de los protagonistas de esta simbiosis (el niño autista y su cuidador) dentro de ella y pueda esbozarse la inevitable separación.

Simbiosis, espacio interno, primer objeto interno.

En esta etapa simbiótica, se desarrollan en el niño intensas actividades auto-eróticas y aparecen unas exigencias muy tiránicas de presencia del cuidador, así como manifestaciones muy intensas de angustia de separación que pueden poner muy duramente a prueba al cuidador.

De forma paralela, va a enraizarse en el interior de la psique naciente del niño el primer objeto interno a la imagen del objeto externo, que el niño ha podido investir. La solidez de este anclaje o sus eventuales desfallecimientos van a modular toda la evolución psíquica posterior.

Por lo tanto, este período está marcado por la aparición de intensas angustias de separación: algo muy claro en el caso de Jaime Alberto, quien estereotipadamente hacía una casa con doble silueta, como una doble piel, como un caparazón y decía: “Esta noche si dormiré aquí”, sin querer marcharse al final de la sesión, hasta que yo no le diera un besito de las buenas noches y la secretaria lo llevara con el brazo sobre el hombre hasta el coche, el niño no soporta la ausencia de la persona especialmente investida por él (cuidador o educador), por lo que se muestra muy poco sensible a las palabras tranquilizantes provenientes de otras personas. La ausencia del objeto externo la vive como una especie de aniquilación del mismo. Sólo la constitución de un objeto interno va a poder garantizar la posibilidad, por parte del niño, de aceptar la separación del objeto externo; sólo entonces va a poder vivir la ausencia como una presencia en otro lugar.
Este período está marcado por el paso de la bidimensionalidad a la tridimensionalidad (expresión de DONALD MELTZER, bidimensionalidad, en la que no existe ninguna distinción entre espacio interno y externo, en la que la relación con el otro es una relación de adherencia y el tiempo es un tiempo circular de lo inmutable y lo repetitivo; un espacio tridimensional, con la aparición del espacio interno del self y del objeto, permite el desarrollo de procesos de proyección e introyección, y el tiempo adquiere una dimensión lineal y direccional. Sin embargo, la diferenciación de los espacios interno y externo no es todavía total. Todavía existe en ciertos momentos una cierta confusión entre los espacios interno y externo. Las modalidades identificatorias se dan al estilo de la identificación proyectiva, pero el objeto es vivido lo suficientemente separado como para poder ser deseado y representado.

Las actividades de simbolización.

Dentro de esta dinámica, las actividades de simbolización van a aparecer como formas de representación del objeto perdido. Yo creo que Alexander, logró acceder a la simbolización, gracias a que al jugar a la pelota, alguna vez se le fue a un techito que había al lado del patio donde jugábamos y al preguntarle cómo resolver el problema que teníamos como el monito de Kohler empezó a arrumar cosas para acceder a la altura, que no funcionaban y traje una escalera de mano, que me permitía subir y devolvérsela como en un silencioso juego del Fort-dá, con todo el júbilo por la recuperación del balón. Hablaría cuando me propone en silencio, con señas que le construya avioncitos, que él se metía en la boca y cuando una vez, el padre volvía de un largo viaje de negocios, le dije ahí viene papá, al que tu quieres meterte adentró, tras año y medio de mutismo primario abasoluto. La aparición de las actividades de simbolización coincide con este período de control de las angustias de separación. Las primeras actividades simbólicas, y, particularmente, las de lenguaje, aparecen así relacionadas con estos intentos de control, así por ejemplo la aparición del significante por el que el niño puede nombrar la presencia o ausencia de su educador o incluso la posibilidad para él de representar cualquier cosa de la ausencia.

Van a seguir otras actividades de simbolización pero sin que sea posible sistematizar el momento preciso de su emergencia en la vida del niño: actividades de juego, de hacer como, nacimiento de las primeras imitaciones, primeros rudimentos del lenguaje o incluso la aparición de las primeras operaciones mentales.

La emergencia de estas actividades de pensamiento y de simbolización supone un momento muy importante en la evolución del niño autista. Resulta gratificante para los terapeutas y los equipos responsables, que ven en esta emergencia la confirmación de lo que siempre han esperado, es decir, la conservación de las capacidades intelectuales del niño. En el caso de Alexander, la inteligente y observadora secretaria que yo tenía, Consuelo Escobar Trujillo, q.e.p.d., un día entró a la cocineta de la casita, donde teníamos los consultorios distintos colegas, a llamarme y me expresó sorprendida, tras año y medio de mutismo absoluto de parte del niño, quien siempre tenía una facies inexpresiva:

- ¡El niño-efigie - como ella lo llamaba - me sonrío, doctor! Ya llegó.

Le respondí:

- ¡Vamos a ver qué pasa! - y fui a hacerlo entrar a la consulta - con señas me pidió que le hiciera un avión con dos tablitas y que lo dirigiera a su boca, cosa que obedecí; mientras le interpretaba.

- Es papá, quien llega hoy de su viaje de negocios.

Entonces dijo:

- ¡Papá! - mientras yo sentía una emoción tan grande como la que supongo que debió sentir Arquímedes al conceptualizar su prinicipio y me provocaba salir gritando: ¡Eureka! ¡Eureka! ¡Lo logré!
De ahí en adelante empezaron a emerger fantasías de escena primaria transferenciales en los que mi secretaria, una mujer mayor, se relacionaba amorosamente conmigo, su patrón, entonces un joven psiquiatra y psicoanalista.

Generalmente, es éste el período elegido por nosotros para dar paso al abordaje pedagógico, tanto dentro de la institución como dentro del marco de un intento de integración escolar en una escuela normal.

Sin embargo, este período resulta también decepcionante porque el niño psicótico puede poner permanentemente en cuestión estas posibilidades de simbolización, dispuesto como está siempre a una confusión entre el sdir el significante y la cosa (referente), a ocultar la dimensión metafórica del lenguaje o a utilizar sus primeras adquisiciones de manera mecánica y repetitiva. Asunto que no ocurrió en el caso de Alexander.

Ejemplo clínico: Cédric.

Cédric tiene 4 años cuando le vemos por primera vez. No tiene ningún lenguaje si exceptuamos algunas raras ecolalias. Parece indiferente a todo, tanto a la presencia como a la ausencia de los padres. Rechaza todo contacto y cuando se le coge en brazos, se echa para atrás y se pone muy rígido. Tiende a huir del contacto evitando la mirada y cuando ésta raramente parece haberse posado en el interlocutor, deja a éste con el sentimiento de ser transparente. Durante un primer abordaje dentro de un grupo, Cédric no es más que una huida perdida a través de los pasillos, un destrozo de objetos y un golpeteo de puertas. Tira todo por los aires, lo desparrama todo y corre por todas partes. A la menor ocasión, cualquier puerta entreabierta puede observar su huida. Sólo el obstáculo de una pared es capaz de detener su loca carrera. Nadie parece existir para él, ni siquiera los niños que él violentamente empuja contra las paredes, ni los adultos con los que choca al pasar; pero, con los que no existe contacto alguno. Evoca la imagen de un tornado de movimientos, que nada parece ser capaz de detener. Su aprehensión del espacio es similar a su psique, sin ningún límite. Sus propias modalidades de desmantelamiento parecen dobles; hay una parte de desmantelamiento sonoro: parece envolverse dentro de una auténtica concha sonora hecha de diferentes ruidos, especialmente de efectos sonoros hechos con la boca, de ruidos repetidos de portazos y de objetos rotos; pero por otra, asistimos a un desmantelamiento ligado a las estimulaciones kinestésicas y vestibulares, que le procuran a este niño una incesante agitación. ¿Ameritan estos casos una ayuda psicofarmacológica? A los padres pueden hacerles la vida imposible, a no ser que se haga una parentectomía como la que hacía Bruno Bettelheim en la Escuela ortogénica de Chicago y Maud Mannoni en Bonneuil.

Durante un primer período, el papel terapéutico de la institución ha consistido en crear un espacio psíquico, un “otro lugar” receptivo, un continente sólido, susceptible de aceptar la contención de esta violencia arcaica, surgida del cuerpo de Cédric, así como de las huellas emocionales que la acompañan. Este continente institucional ha necesitado de muchísima capacidad de resistencia, para no sentirse destrozado por estos asaltos llenos de violencia; asimismo, a los cuidadores les ha hecho falta muchísimo análisis de sus propias actitudes contratransferenciales para poder llevar a buen puerto y sin desfallecimiento esta función de contención. ¿Para el manejo ambulatorio, ameritaría que los padres estuviesen en análisis o, al menos, en una psicoterapia psicoanalíticamente orientada? La solidez y perseverancia de este continente son las que han hecho posible que, entre Cédric y el psicomotricista, que en ese momento se ocupa de él, se instaure un espacio de intercambios lúdicos, a través de juegos con agua durante las sesiones de chapoteo, sesiones, durante las cuales, su angustia e inestabilidad comienzan a ceder un poco y empieza a ser capaz de soportar la presencia del adulto cerca de él.

El segundo período de la evolución de Cédric está marcado por el establecimiento de una relación fusional simbiótica con una educadora.

Durante este período, Cédric busca intensamente el contacto físico, se acurruca contra su educadora y demanda caricias, que se transforman a veces en excitación masturbatoria. Las exige permanentemente y no soporta su ausencia que él llena con lloros y gritos. En esos momentos, se muestra insensible a cualquier intento verbal de tranquilización, por parte de otras personas. El logro de la aceptación de la separación va a llevar mucho tiempo. Durante un largo período, va a vivir la ausencia de su educadora como una desaparición “en ninguna parte” y para luchar contra la angustia de este aniquilamiento del objeto, va a exigir durante su ausencia que se le dibuje una “gigi” o que se le construya una con plastilina. Poco a poco, Cédric va a ir siendo capaz de nombrar a su educadora, nombrar su presencia y su ausencia y sobre todo va a ser capaz de tolerar su ausencia. De forma paralela, aparece en su lenguaje la pareja semántica “gigi/no gigi” con la que nombra la presencia y ausencia de la educadora, como una suerte de Fort-dá, al tiempo que el propio lenguaje se va desarrollando y enriqueciendo. Y se avanza en su andadura psíquica, empezar a relacionarse con el resto de los miembros del equipo y con los demás niños. De forma paralela, el tiempo comienza a diferenciarse de la distancia y pierde su carácter oscilante y circular para dar paso a la adquisición de su estructuración lineal y direccional definitiva. De esta manera, Cédric va a enriquecer rápidamente su lenguaje con los significantes “antes, después, pronto” que van a marcar en él esta estructuración lineal del tiempo.

Como conclusión y para terminar, quisiera insistir en los siguientes aspectos:
• Sean cuales sean las causas del autismo, éste y las psicosis precoces siguen siendo, para nosotros, algo diferente a un simple déficit o a una suma de déficits aunque éstos existan; se trata de una forma de organización global del psiquismo y de la personalidad cuya semiología autista no es más que la consecuencia.

De forma global se puede afirmar que los procesos autistas tienen un sentido y que este sentido radica en la constitución de un sistema defensivo de lucha en dos direcciones:

1. Contra las intolerables e impensables angustias ligadas a la dolorosa experiencia de la separación del agujero negro, pero también

2. Contra la vivencia persecutoria y dolorosa de los procesos de pensamiento, en cuyo caso la actividad defensiva parece movilizarse al servicio de una destrucción del pensamiento.

A mi entender, los principales significados de los mecanismos autistas son los siguientes:

• Desmantelamiento
• Refugio dentro de una sensorialidad auto-inducida y auto-organizada ¿Figuras del autismo de Frances Tustin?
• Absorción en lo concreto
• Intolerancia al cambio y refugio en lo inmutable del narcisismo primario.
• Intento de destrucción de todo lo que tenga un valor simbólico, que coarta lo Real del goce psicótico.
• Intento de reducción del sentido al no sentido. Humpty Dumpty, en Alicia a través del espejo de Lewis Carroll, es un paradigmático ejemplo del non-sense carrolliano y del goce psicótico, el hace que las palabras signifiquen lo que él quiere que signifiquen, de tal forma que no sirven para hacer lazo social.
• Intento de vaciar toda experiencia humana de su significado y de su carga emocional
• Vivencia de discontinuidad corporal

Desde esta perspectiva, nuestros objetivos terapéuticos son los siguientes:

Ayudar al niño a librarse de la auto-sensorialidad

Ayudar al niño a crear su propio espacio interno y a organizar los primeros rudimentos de su vida fantasmática

Ayudar al niño a acceder al proceso de simbolización y a disfrutar de él

Finalmente, ayudar al niño a reconocer la existencia del otro en su alteridad y, especialmente, como un otro provisto de intencionalidad y pensamiento.

Aunque estamos a favor de la acción educativa y de la aportación pedagógica, sin embargo, somos poco partidarios de las medidas pedagógicas correctoras basadas en el único sistema de recompensa y de sanción, porque, a nuestro entender, no conducen más que a la elaboración de un falso self por medio de un paquete de aprendizajes no verdaderamente integrados dentro de la personalidad del niño, caparazón de aprendizajes, que procura la ilusión provisional de una mejor inserción social; pero que no permite al niño enfrentarse a situaciones nuevas con creatividad y, sobre todo, que contribuye a la asfixia y negación de su propia vida psíquica. Una profesora de preescolar, quien se psicoanalizaba con otro analista distinto a mí, me contaba de una linda experiencia con niño autista, al que llevaba a una fuente, que había al frente del Kindergaarten, y cargaba al pequeño, lo más alto que podían sus manos y lo iba bajando, al ritmo del agua que caía, mientras la profe decía:

- Agüita. - hasta lograr que el niño se riera a carcajadas.

La madre decidió cambiarlo de colegio a una famosa escuela para autistas de orientación conductista y dos años después lo llevó a saludar a las profesoras del Kinder.

La mamá lo ponía ante una profesora y le decía, saluda a Fulana, a Zutana o a Perenceja y ante cada profesora, como si fuera una muñeca con un disco adentro el niño repetía, sin afecto alguno.

- Hola, Fulana.

- Hola, Zutana.

- Hola, Perenceja.

Como diría Bruno Bettelheim en La fortaleza vacía, el niño había dejado de ser autista para ser un autómata.

Pierre Ferrari es Catedrático de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Universidad de París. Sud. Director de la Fundación Vallée. Gentilly (Francia).

Notas
1) Se traducen al español como figuras de Tustin, que ella define como sensaciones táctiles autoengendradas, como acariciar, pincelar, frotar, encastrar, dibujar y pintar sobre superficies lisas, tanto las del propio cuerpo, como las de objetos externos, sentidos, por el autista, como partes de la superficies corporal del sujeto, que son derivadas de los llamados manierismos nerviosos, como el hamacarse, el rocking chair, el balanceo o el movimiento inquieto, con cierta agitación. Si siguiéramos a Donald Winnicott, podrían llamarse figuras subjetivas, inclasificadas, asociadas a objetos específicos, sin relación con categorías espaciales, como las figuras objetivas; sino, más bien, impresiones táctiles sobre la superficie del cuerpo del sujeto, en la medida que los niños autistas viven en términos de superficies, con experiencias planas o bidimensionales, sin conciencia del interior de los objetos, a partir de la percepción de bordes alrededor de superficies planas, espirales táctiles que flotan en las superficies corporales, de una forma que consuela y tranquiliza, al evitar el reconocimiento doloroso de la individualidad de los cuerpos.

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