martes, 24 de febrero de 2015

El acompañante terapéutico

Jesús María Dapena Botero (Desde Villagarcía de Arousa, España. Especial para ARGENPRESS CULTURAL)

La primera vez que oí hablar del acompañante terapéutico en Medellín, Colombia, fue a mi supervisor psicoanalítico, Juan Nieva, psicoanalista argentino, con quien miraba el caso de un esquizofrénico hebefrénico, en un momento, en el que motivado por la lectura de Los estados psicóticos del gran clínico inglés Herbert Rosenfeld, me interesé por investigar las posibilidades de un tratamiento psicoanalítico para los esquizofrénicos crónicos.

El supervisor me dijo que lo ideal era que el acompañante fuera un estudiante de psicología, que estuviera en análisis personal, lo que resultaría benéfico para ambos, para el paciente, quien se beneficiaría de ese tipo de ayuda y para el estudiante, quien tendría una experiencia clínica diferente y novedosa para el medio.

Comenté la situación al psiquiatra jefe del departamento, un hombre, para mi gusto, bastante mediocre y no quiso autorizarme para la nueva aventura que proponía y el asunto quedó así entre el tintero; por lo que para que el paciente tuviera lazo social y entrara en un proceso de rehabilitación, hubo que hospitalizarse durante un año en hospital de día, en unos talleres con materiales bastante precarios, para desarrollar cualquier trabajo digno, muy diferente a la magnífica Unidad de Día, que tenemos en el Servicio de Prevención Asistencial a las Drogodependencias, aquí en Vilagarcía de Arousa, en la provincia gallega de Pontevedra, donde yo trabajo, en un amplio e iluminado salón, donde los pacientes cuentan con la dirección terapéutica de dos maestras especializadas, un verdadero artista de la cerámica, varios ordenadores, donde se hacen bellísimos objetos.

Aquí, en España, recién llegado me apunté al voluntariado de Vigo, en Galicia y un día me llegó una invitación a practicar el acompañamiento terapéutico, con un grupo coordinado por una entusiasta mujer, quien quería luchar por un mejor tratamiento para los pacientes psiquiátricos, a quienes sentía que muchas veces quedaban bastante abandonados, inmersos en una infinita soledad, una vez eran dados de alta.

https://www.youtube.com/watch?v=JfqPsXHcfnM

Dado mis horarios de trabajo, no me podía dedicar a hacer el acompañamiento de un paciente; pero, dado mi conocimiento teórico sobre el asunto, me resultaba que ahora como médico y psicoanalista, podía servirles de supervisor en su práctica y se llevaron a cabo varios acompañamientos con una persona con una discapacidad cognitiva, que debía permanecer en Vigo durante un tiempo, mientras su familia vivía en otra ciudad y fue un caso bastante satisfactorio hasta el momento, en el que ya el paciente pudo viajar a reunirse con su familia, otro caso bastante bueno, fue el de una señora depresiva, con grandes conflictos familiares, en la que la acompañante, una trabajadora social, pudo incidir incluso en la conflictiva familiar, que generaba y reforzaba la patología de una mujer en la cincuentena.

Pero la poca oferta de nuevos posibles acompañantes y la poca demanda por parte de los pacientes, hizo que en el grupo cundiera el desánimo, que traté de manejar en el grupo operativo, pero éste terminó, lamentablemente por deshacerse, lo que no me ha impedido seguir teniendo interés teórico por el tema, que para mí, continúa siendo un interesante contenido para la reflexión, porque considero que es un instrumento útil, pero que puede ser muy resistido, por falta de información a la comunidad de su utilidad y por los dilemas, que puede generar, que no se resolverán mientras no devengan problemas.

Y pienso que es preciso abordar como un problema, con grandes enigmas por resolver, ya que puede ser un instrumento muy útil en la clínica cotidiana, en la actualidad, siempre teniendo en cuenta sus límites, sus obstáculos, en el abordaje de pacientes con perturbaciones psíquicas severas o en situaciones críticas, una herramienta de trabajo que puede, a su vez, ampliar las perspectivas del tratamiento psiquiátrico, psicológico o psicoanalítico, al hacer uso del acompañamiento como un dispositivo para un tratamiento posible, que ha de tener en cuenta el ambiente socio-familiar del paciente, más allá del consultorio y de la asistencia institucional, para el cual no basta la aplicación de ciertos tecnicismos, fundamental en las propuestas de desmanicomialización y ayudar al establecimiento de un lazo social, la prevención de la cronificación y de un deterioro mayor de los pacientes, en la medida que evita la segregación del “loco” en la sociedad contemporánea, con toda una lucha contra la estigmatización del sujeto.

Recuerdo, que cuando trabajaba en una entidad estatal colombiana, me partía el alma, un joven de unos treinta y cinco años, nacido en otra ciudad colombiana, diferente al área metropolitana medellinense, quien había emigrado con sus padres a nuestra; sin embargo los padres murieron poco tiempo después de haber llegado a la capital antioqueña y le dejaron de herencia a su hijo esquizofrénico, un pequeño apartamento, donde el hombre pasaba solo todo el día, con un contacto humano que se restringía a ir al barbero para cortarse el pelo, hacer la compra, o cuando, urgido por sus necesidades sexuales se iba en busca, muy de vez en vez, de los servicios de una prostituta, con la que no se relacionaba y lo cual terminaba siendo una masturbación acompañada por un cuerpo femenino. De resto, volvía a su apartamento, donde alucinaba, que entraban personas, quizás más como una realización alucinatoria del deseo, dado su mínimo contacto humano, porque aquellas alucinaciones no le eran aterrorizantes y, más bien, bienvenidas eran.

Luego otro contacto humano significativo era cuando iba donde mí, supuestamente para que le aplicara el antipsicótico de depósito, que se le aplicaba cada tres meses, ya que no tenía derecho más que a cuatro sesiones al año, si no había una descompensación, que obligara a hospitalizarlo; pero, que yo procuraba que le diera algo más que el aceite inyectado en el glúteo, por la enfermera, e interesarme por él, con un nombre propio, para que habláramos un poquito tan siquiera de sus cosas, asunto que el paciente agradecía, porque me sentía distinto a los maquinales psiquiatras, que lo atendían antes, que le estiraban la fórmula, desde el escritorio, sin siquiera permitirle entrar al consultorio o que hablaban por el móvil, sobre negocios particulares, mientras estaban con el paciente.

No había en la institución, ningún otro dispositivo, que ofrecerle del tipo de una Unidad de Día, de una psicoterapia grupal, con una frecuencia importante, porque la institución misma andaba en un estado de desmantelamiento, por culpa de la privatización de la medicina, que imponía la Ley 100, impulsada por el ex presidente Álvaro Uribe Vélez, que pienso que fue un desastre para la salud en Colombia, pero no para las arcas de los intermediarios en el negocio de la Salud, pues pareciera ser que una de esas Empresas Prestadoras de Servicio colombianas, cometió el desfalco al país, más grande de toda la historia de la patria.

De pronto, a pesar de haber participado en la búsqueda de una reforma psiquiátrica, en nuestro país, del tipo de la propuesta por los Basaglia, en Italia, hasta llegué añorar el manicomio, para este hombre, no como lugar de opresión a la sinrazón por la Razón, como lo planteara Foucault, en su Historia de la locura en la época clásica, sino en el sentido de un medio terapéutico, como se da en la comunidades terapéuticas, que al menos lo liberara de la soledad fáctica de su vida cotidiana, en un piso que llenaba de fantasmas, a pesar de la medicación antipsicótica típica.



El recurso del acompañante terapéutico, que aún a finales de la década de 1970, no había oído nunca mencionar en Colombia, sino hasta que llegara este profesor argentino, al que aludí al principio, ya tenía, por lo menos, diez años de haber surgido en el mundo, a raíz de los interesantes movimientos político-sociales, que se dieron en aquella época, con los antipsiquiatras ingleses e italinos, los Laing, los Cooper, los Basaglia y psicoanalistas sin diván como Paul-Claude Racamier, entre otros, quienes se propusieron tumbar las tapias del manicomio, para curar la vida, como bien nos lo demostrara Roger Gentis.

Este dispositivo puede ser muy útil en el sistema de Salud Mental, en la Educación Especial, en los trastornos del desarrollo intelectual, trastornos deficitarios o en psicogeriatría.

El acompañante terapéutico siempre ha de estar en permanente diálogo con los psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas tratantes, como recursos clínicos y comunitarios, para llevar a cabo los posibles tratamientos y ojalá fuesen incluidos en el Sistema de Salud, para dar continuidad a los proyectos terapéuticos y lograr abordajes interdisciplinarios.

La labor del acompañante terapéutico tendría un encuadre particular, cuando está indicada su intervención, la cual tiene una situación específica, siempre con el debido cuidado del paciente y sus circunstancias, de su entorno familiar.

El terapeuta acompañante en un equipo de trabajo, debe hacer una labor coordinada con los otros miembros de ese grupo de trabajo, con la debida supervisión de los casos, en un trabajo integrado y cohesivo, para nada fusional, de tal forma que haya unas tácticas, unas estrategias y unas metas políticas, como objetivos finales, que determinen los límites del acompañamiento terapéutico, que responda a una demanda desde la conceptualización psicoanalíticas, de tal forma que el terapeuta acompañante, también aprenda a escuchar con un tercer oído, como diría Theodor Reik.

En la relación con el paciente, el acompañante terapéutico con una orientación psicoanalítica ha de tener en cuenta que los sujetos no sólo somos el producto de un momento histórico y social, sino de una historia individual y única, que nos atraviesa y que, en parte, desconocemos.

El terapeuta acompañante puede construir con el paciente un plan de tratamiento, de acuerdo con los intereses y deseos del sujeto, en busca de su restablecimiento, de la rehabilitación de sus capacidades, de su rendimiento y del disfrute de otras cosas distintas, a las determinadas por su goce psicótico.

Así, la calle deviene en el campo donde se desarrolla el proceso terapéutico; por ejemplo, en un paciente psicótico que se ha aislado del mundanal ruido, puede, por ejemplo, elegirse una actividad deportiva, en actividades como correr por el parque, salir a caminar, desde que el paciente lo tolere.

En el caso descrito por Juan Carlos Rojas, en Santiago de Cali, - en un libro próximo a ser publicado en Colombia para el que escribí un capítulo - quien funcionó de terapeuta acompañante fue una pintora, amiga del psiquiatra, quien cuando el paciente lo demandó, empezó a darle clases de artes plásticas en su taller, lo cual implicaba que el enfermo saliera de su casa, donde había permanecido encerrado durante muchísimos años.

Entonces, el acompañante terapéutico va a su casa por el paciente, iniciar algún diálogo con la familia y observar el ambiente del hogar del sujeto y salir a realizar la actividad deportiva, mientras el acompañante aguza su atención flotante, sin poner el énfasis en ningún foco especial, así el paciente no hable demasiado; pero, en lo poco que lo haga, se pueden observar los temas que compulsan a la repetición, el tipo de mecanismos de defensa, que el sujeto emplea, por más que el paciente pretenda dar una apariencia de normalidad y más allá del semblante que ofrezca, tratar de captar su angustia y su miedo, o los conflictos que se ocultan tras los fenómenos psicopatológicos, signos y síntomas.

Y la actividad que se lleve a cabo con el paciente, debe ser modulada por el terapeuta, para que no se den excesos, que puedan resultar lesivos, ya que el cuerpo impone sus límites. No hay que olvidar lo que escribía Severo Sarduy, cuando expresaba:

El cuerpo, ese ignorado de nuestra cultura, vuelve con toda la violencia al escenario de su exclusión.

El cuerpo no debe pagar tampoco, con el agotamiento, las exigencias de un psiquismo; de ahí, que las actividades deportivas deben ser programadas, con ejercicios de calistenia, realizar el ejercicio y poner límites al goce, que pueda conducir a excesos, así el paciente manifieste su descontento; ello le permitirá al paciente con fantasías omnipotentes, pasar por las horcas caudinas de la castración y hacer un pasaje del goce al deseo.

Pero hay que ir más allá de la actividad e ir ganando, poco a poco, una mayor profundidad en la experiencia, en la medida que se vaya afianzando la relación transferencial y puedan ir realizándose otros eventos, por ejemplo, aprovechar la caminata por la ciudad, para acercarlo a una apreciación estética de ella, o hablar de la belleza del paisaje, en caminatas por el campo, de tal manera, que la actividad no devenga en una suerte de ritual obsesivo y mecánico.

También pueden facilitarse los contactos sociales, el reencuentro con viejas amistades o el establecimiento de algunas nuevas y crear un marco, que permita cada vez, la expresión de representaciones de palabra, a través de relatos autobiográficos o de la historia familiar, en una conversación corriente, donde pueda hablarse de eventos angustiosos en la vida, como duelos, preocupaciones, proyectos futuros, etcétera.

Los psicoanalistas bien sabemos que el recurso de la palabra, permite la circulación de aquello, que genera malestar y sufrimiento, a través de síntomas, estados de angustia, de pánico, de tensión, estados depresivos, reacciones ante conflictos familiares, problemas psicosomáticos, que ocultan situaciones, que es preciso desenmascarar y elaborar en busca de una mejor calidad de vida, al permitir el volver a pensar, comprender y superar las problemáticas que nos atraviesan.

Cuando se dan interferencias familiares, como las llamadas continuas de una madre sobreprotectora, hay que escuchar con amabilidad, con clama, pero poniendo suaves límites a la intrusión en el vínculo terapéutico, en pro del logro de una mayor autonomía del paciente, como el nativo que pone un palo en las fauces de una madre-cocodrilo.

Los progresos, que generan satisfacción, pueden conducir a nuevas demandas, de parte del paciente, como incluir otras actividades diferentes, lo cual puede hacer que se vayan cambiando escenarios, pasar del parque, donde se corre, a una cancha de tenis de la ciudad, con lo cual de una actividad semi solitaria, pasar a un juego de agón, de competencia, para usar las categorías de Roger Caillois, que implica además la aceptación de unas reglas del juego, tolerar pérdidas y celebrar éxitos y aciertos, lo que puede motivar al sujeto, a perfeccionar su modo de jugar, a la par que se descarga energía psíquica, con sus quanta de afecto, casi bajo el lema de mens sana in corpore sano, como en la Antigua Roma, lo expresara Juvenal.

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